1,2,3 nos vamos .....

Una disculpa a quienes nos seguian y dejamos abruptamente de participar en este blog. Nuevos proyectos de vida, relacionados con mi profesión y que a partir de mi última participación en Septiembre me han mantenido ocupado y redefiniendo prioridades hizo que mi actividad en este blog se fuera a cero. No dejo de practicar la terapia de reemplazo renal continuo, terapia a la que le veo todavía mucho por dar para resolver problemas a los enfermos y necesidad de aprender a dominarla, por lo que la sigo practicando y sigo siendo un fiel seguidor de ella.

Mis nuevas actividades y ocupaciones me piden que haga un alto en el camino, a quienes nos leyeron les agradezco infinitamente esto, a ti lector que no te conozco muchas gracias, que en el Universo nos volvamos a encontrar.

Hasta pronto y que estén bien.......

Discusión de caso parte 3

Buen día para todos.

Quisiera que antes de leer estas lineas regresaran al CASO CLÍNICO, escrito el Jueves 21 de Agosto. Ahí al final describo, que al lograr precargar al paciente con suficiente volumen e intentar optimizar su hemoglobina, se sigue teniendo anuria, por tal razón se indica dopamina a dosis bajas y luego una infusión de furosemide. Dos manejos altamente controvertidos, y que la literatura médica desecha, basándose en diversos estudios.

Bien en nuestro medio, a pesar de eso se sigue utilizando con mucha frecuencia estas doslidades de tratamiento, dada la efectividad de los mismos, ya que la falla renal anurica es más bien poco frecuente, y lo que se intenta con estas dos maniobras es convertir una falla renal aguda oligoanurica o de bajo gasto en una falla renal aguda de gasto conservado, que sabemos tiene mejor pronóstico que la falla renal aguda en la que el riñón se cierra por completo y por necesidad se tiene que instituir prácticamente a la fuerza un método de substitución de la función renal. Y quisiera que entiendan esto, las estadísticas marcan que los pacientes que requieren un método substitutivo de la función renal en su gravedad, tienen peor pronostico, que los que no lo requirieron, y los traslado el ejemplo a que por ejemplo, los pacientes que tienen nutrición parenteral total tienen peor pronostico que los que no necesitaron ese apoyo, y eso no quiere decir, que no debemos ponerles nutrición parenteral total a los pacientes.

Sería interesante para mi si en sus unidades manejan infusiones de furosemide y dopamina como parte del armamentario para pacientes con falla renal aguda, y si lo hacen por qué, y si no lo hacen también sería muy útil saber por que.

Qué estén bien.......

Discusión de caso parte 2.

Buen día para todos.

Continuaremos con la descripción del caso clínico. Les pido que regresen al titulo de CASO CLÍNICO que escribí en el blog con fecha 21 de Agosto del 2008. Ahí podrán usted ver la Hemoglobina de ingreso de la paciente, de 7.6, y al siguiente día en la unidad de cuidados intensivos de 6.9. Esto es vital en el manejo de paciente de alto riesgo, y que a veces por la cantidad de trabajo en las unidades de cuidado intensivo, o bien porque son casos que no llaman mucho la atención, dado la perspectiva de casos crónicos, que solo se están agudizando. Explico todo esto, porque la paciente no debió haber ingresado con esa hemoglobina tan baja, y casi 10 horas después darnos cuenta que inclusive la tenia más baja (de 6.9). Aquí podría darse una discusión sobre cual es el umbral de hemoglobina del paciente críticamente enfermo, que si podría tranquilamente el paciente tolerar esto, etc. etc. etc., la respuesta a esto, se vio a las 24 horas de ingresado el enfermo, o tal vez un poco antes, cuando el riñón se cierra y deja de trabajar. La sometimos a hipoperfusión tisular, la sometimos a hipotensión en diversas fases de su atención, y claro eso se dice muy bien a toro pasado, y se discute muy bien en las sesiones clínicas, pero uno de los objetivos de este blog es que podamos tener información a primera mano sobre que debe hacerse en la falla renal aguda.

Quiero finalizar esta discusión en la presentación de la falla renal aguda, en la que el paciente súbitamente deja de orinar, suben drasticamente sus productos azoados, pero no hay acidosis metabólica, no hay hipervolemia, no hay hiperkalemia. Todo esto lo digo, para quienes todavía tienen en su mente lo que nuestros maestros en su tiempo nos enseñaron en las aulas de las Facultades de Medicina y que se nos quedo grabado: disminución súbita del volumen urinario, elevacion de urea y creatinina, manifestaciones de síndrome urémico, acidosis metabólica refractaria, hiperkalemia que pone en peligro la vida, básicamente todos estos datos esperamos verlos para juzgar la gravedad de la falla renal aguda.

En mi concepto ustedes deben identificar al paciente que desarrolla falla renal aguda, a aquel paciente, que con factores de riesgo inicia, posterior a una agresión de la enfermedad misma, con disminución del volumen urinario, y elevación de Urea y Creatinina como marcadores de una alta especificidad para establecer el diagnóstico de falla renal aguda.

Seguiremos discutiendo. Qué estén bien........

Discusión de caso parte 1

Me gustaría que regresaran al caso clínico en su parte 1. Este caso en particular tiene muchas aristas que se pueden discutir y lo que yo haré será que haría yo, médico intensivista, con experiencia en el manejo de la falla renal aguda.

Empezaré por la edad, 68 años. Cada vez es más frecuente en la unidad de cuidados intensivos el ingreso de pacientes arriba de los 65 años, los avances médicos y de diagnóstico y tratamiento hace que los pacientes diabéticos e hipertensos vivan mucho tiempo, pero en el camino van dejando las funciones de sus órganos en mal o muy mal estado. Ella es diabética e hipertensa de muy larga evolución, y su problema es un problema circulatorio en las piernas, casos nada infrecuentes y que son manejados hasta en consultorios de medicina general de cualquier ciudad del país. Bien, ella tiene una depuración de creatinina de 16 ml/min antes de esta cirugía que motivó su ultimo ingreso. Este debía ser el primer punto, su diagnóstico de ingreso a quirófano es la colocación de un injerto femoropopliteo, para intentar mejorar la circulación tan deteriorada de sus piernas; y aquí el anestesiologo debería de darle un manejo especial, con fármacos que no acaben de dañar más a su riñón, y evitar durante el transoperatorio hipoperfusión tisular, que le pegarían directamente a la función renal.

Hagamos un alto para no confundirlos, y piensen en el diagnóstico: bypass femoropopliteo, si quienes leen este blog lo vuelven a leer pensarán que éste no es un ingreso habitual a la unidad de cuidados intensivos, ya que son cirugías que la terminan y los pasan a estos pacientes a camas de hospitalización general, pero una cirugía que inclusive se hace con anestesia regional, acabó con intubación endotraqueal en quirófano y anestesia general por las perdidas sanguíneas súbitas y elevadas, y la necesidad de uso de múltiples productos sanguíneos.

Y aquí tenemos el escenario habitual de muchas unidades hospitalarias y la presencia de falla renal aguda. Un paciente con daño renal previo, que abundan en nuestro medio, una cirugía con una complicación transoperatoria, estado de hipoperfusión.....

Seguiremos discutiendo. Que estén bien..............

CASO CLINICO PARTE 3

Buen día para todos.

Seguimos con la evolución. La paciente posterior a retiro de infusión de furosemide sigue teniendo una diuresis adecuada, ya no en forma excesiva, y sigue con estabilidad cardiopulmonar. Al siguiente día tolera dieta, no refiere dolor en la pierna por lo que se retira la infusión de analgesia epidural. Sus laboratorios ese dia muestran Hb de 10.8 plaquetas 96 000 glucosa 243 Urea 76 Cr 1.1 BUN 36 Cl 101 Na 139 K 4.1 TP 18.8 TPT 43.8.

Por todas esas condiciones se considera su egreso de la unidad de cuidados intensivos, y se pasa al piso de angiología, en sala de hospitalización general para su cuidado a cargo del servicio tratante, el servicio de Angiología.

En mi siguiente participación discutiré el caso y haré referencia a que pienso en cada uno de los pasos de como abordar a un paciente con falla renal aguda.
Que estén bien.......

CASO CLINICO PARTE 2.

Buen día para todos.

Seguiremos con la evolución. En las siguientes horas se aumenta la infusión de furosemide a 20 mg/hora, y se nota además, que a pesar de la dosis baja de dopamina la presión arterial empieza a subir, y con ello también vuelve el volumen urinario, inicialmente a razón de 60 a 80 ml/hora, pero unas 5 horas después a razón de 150 ml/hora. La paciente regresa a un ritmo sinusal (estaba en fibrilación auricular), está neurológicamente más tranquila, no hay hemorragia evidente, cirujano angiologo que le operó retira drenajes que se colocaron en la pierna izquierda, y en la ingle izquierda, la paciente tolera líquidos orales y gelatina, dice sentirse mejor, sigue sin haber dolor en la pierna. La pulsooximetria es normal, la placa de tórax no muestra anormalidades evidentes.

Los examenes de laboratorio nos evidencian un anión Gap de 15 (normal de 12 +- 4), un déficit de agua de 0.28. La tasa de filtración glomerular (GFR) calculada por diversos métodos nos muestran por Cockroft Gault 19.05 ml/min, por Jellife Method 33.4 ml/min, por MDRD Equation 17.15 ml/min. Una concentración calculada de iones hidrógeno de 40.55 mmol, una osmolaridad sérica calculada de 317.43 mOsm/Kg H2O. Una saturación venosa de oxígeno de 71 %. Y unos gases en sangre venosos con un pH de 7.38 PCO2 de 37 PO2 de 38 Bicarbonato de 21.9, exceso de bases de -2.9. Tiene una Hematocrito de 34 , un lactato de 5.1, glucosa en sangre de 258, urea de 109.9 Cr de 2.1, Nitrógeno de urea sanguíneo de 51, Calcio de 1.02 potasio de 4.2, sodio de 142 Cloro de 102.

La extremidad inferior izquierda de la paciente no muestra signos de deterioro, sigue estando fría la pierna del tobillo para abajo, pero el talón se aprecia ya un tanto tibio. La paciente dice no tener dolor. Un dato que omití es que 24 horas antes en la unidad de cuidados intensivos decidí utilizar el catéter epidural que traía de quirófano y se utiliza analgesia epidural. La infusión de furosemide es retirada a 22 horas de iniciada debido a volumenes urinarios de casi 300 ml/hora, sigue con la infusión de dopamina. La paciente sigue estable.

Que estén bien.........

CASO CLINICO

Ya estamos de regreso después de haber participado en el congreso anual de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste (AMCYTINE) en la que tuvimos la oportunidad de saludar a muchos amigos.

Bien, quiero ahora describirles un caso que atiendo en la unidad de cuidados intensivos, que espero me sirva para ir ilustrando como se aborda a un paciente con falla renal aguda. La evolución la irán encontrando conforme transcurra la evolución de esta paciente.

Empiezo con describir los datos generales, femenina de 68 años que solicitan su ingreso a la unidad por hemorragia importante posterior a una cirugía de bypass femoropopliteo por insuficiencia arterial crónica agudizada de miembro pelvico izquierdo. Ella es diabética de larga evolución, hipertensa, y con insuficiencia arterial y venosa crónica, que ya ha ameritando diversos internamientos por agudización de su problema. Tiene una depuración de creatinina de 16 ml/min y Cr preoperatoria de 1.7.Tiene hemorragia importante en quirófano, ameritando 2 unidades de paquete globular, dos unidades de plasma y 16 unidades de concentrados plaquetarios. Ingresa extubada, hipotensa, deshidratada, con Hb de 7.6. 12 horas después tiene una Hb de 6.9, sin un sitio de sangrado. La pierna izquierda está fría del tobillo para abajo, dolor que cede facilmente con analgésicos, permanece hipotensa y amerita en las siguientes 24 horas 4 unidades más de paquete globular y 1 unidad de plasma, pero si bien se logra su recuperación de volumen sanguineo, inclusive con balance de líquidos en 24 horas positivo en 4 litros sin repercusión pulmonar a las 24 horas de ingresada inicia con volumen urinario muy bajo, 36 horas después de su ingreso tiene Cr de 2.9, urea de 189, potasio de 5.4, no hay acidosis metabolica, y el volumen urinario es casi nulo. Se inicia dopamina a dosis de 3 mcgr/kg/min y una infusión de furosemide a razón de 10 mg por hora en infusión continua. La paciente sigue extubada, saturación por pulsooximetria limítrofe, dice tener menos dolor en la pierna y no hay fuente evidente de hemorragia.

Seguiremos la evolución.

Que estén bien.........