sábado, 18 de agosto de 2007

Indicación de terapias de reemplazo renal

Después de unas vacaciones de Verano con la familia volvemos a sintonizarnos, recordándoles que el objetivo de este blog es profundizar en el manejo de una de las complicaciones más frecuentes del paciente que está en una unidad de cuidados intensivos, y a su vez recordarles que el medico de terapia intensiva, es un médico que debe de tener la capacidad de resolver el mayor número de problemas con solvencia de los enfermos, y es por ello que trato de abordar un tema que tengo experiencia en ello.
Esta semana quiero tratar el tema de la indicación, el momento exacto de usar terapias de reemplazo renal en las modalidades lentas continuas. El escenario es un paciente en UCI desarrolla falla renal aguda, que deben de hacer, evidentemente va de la mano que tienen que hacer un diagnóstico para saber por que esta haciendo esta falla y así tratarla, pero en el escenario real no orina, ¿que deben hacer?, en los libros y múltiples artículos encontraran que la fase inicial es la reanimación con volumen, usar drogas para mejorar la perfusión renal, uso de diureticos a dosis altas, etc. Pero ahí quiero que hagan un alto en el camino, conforme van pasando las horas van perdiendo tiempo; cuando ustedes analizan los artículos publicados sobre el tema encontraran que la mortalidad de la falla renal aguda es prohibitiva, y va más allá del 50 % si el paciente está anurico, y si se asocian otras fallas orgánicas, le van adicionando a este porcentaje, de tal manera que si asocian 3 fallas orgánicas y la falla renal la mortalidad prácticamente es del 100 % en los mejores centros hospitalarios del mundo; aquí vuelvo a hacer un alto y remarcar el tiempo, si ustedes dejan pasar las horas y se van adicionando otras fallas van a tener un escenario tenebroso para el paciente, así que los invito a revisar nuevamente los artículos sobre el tema, y los centros hospitalarios que reportan menor mortalidad en cuanto a falla renal aguda son en aquellos en que instalan terapia de reemplazo renal en más corto tiempo. Cuanto es corto tiempo, menos de 24 horas, esto es si tienen a un paciente con oligoanuria de 12 horas y sin respuesta a las maniobras médicas instituidas ya deben de estar instalando una terapia que substituya la función renal dañada, por lo tanto si tengo un volumen de orina de menos de 400 ml en 12 horas y no hay respuesta hay que hacerlo. Las indicaciones clásicas de Hemodialisis que nos enseñaron en la escuela: acidosis metabolica refractaria, edema agudo pulmonar, hiperkalemia severa, síndrome uremico, si ven eso en sus enfermos les aseguro que ya van muy atrás en el manejo de esta complicación. En una conferencia impartida por el Dr. Claudio Ronco yo escuchaba que por cada falla orgánica que se le adiciona al enfermo, se incrementa la mortalidad un 30 % por cada falla, así que no esperen a ver eso ya que entonces si considero que la terapia de reemplazo renal sera un dolor de cabeza para ustedes, ya que utilizaran una gran cantidad de recurso tecnológico, médico y de enfermería, así como recursos de sus laboratorios de análisis clínicos y al final el paciente fallece y eso hace pensar que la terapia no sirve. Por eso para mi es importante enfatizar la importancia de la indicación y resaltar en cuanto tiempo.
Resumiendo, la indicación de terapia de reemplazo renal lento continuo es un paciente en la unidad de cuidados intensivos de cualquier diagnóstico y que desarrolla oligoanuria y que en las siguientes 12 a 24 horas máximo no ha habido una respuesta en el volumen urinario deben iniciarla.
Que estén bien.....