sábado, 23 de agosto de 2008

CASO CLINICO PARTE 2.

Buen día para todos.

Seguiremos con la evolución. En las siguientes horas se aumenta la infusión de furosemide a 20 mg/hora, y se nota además, que a pesar de la dosis baja de dopamina la presión arterial empieza a subir, y con ello también vuelve el volumen urinario, inicialmente a razón de 60 a 80 ml/hora, pero unas 5 horas después a razón de 150 ml/hora. La paciente regresa a un ritmo sinusal (estaba en fibrilación auricular), está neurológicamente más tranquila, no hay hemorragia evidente, cirujano angiologo que le operó retira drenajes que se colocaron en la pierna izquierda, y en la ingle izquierda, la paciente tolera líquidos orales y gelatina, dice sentirse mejor, sigue sin haber dolor en la pierna. La pulsooximetria es normal, la placa de tórax no muestra anormalidades evidentes.

Los examenes de laboratorio nos evidencian un anión Gap de 15 (normal de 12 +- 4), un déficit de agua de 0.28. La tasa de filtración glomerular (GFR) calculada por diversos métodos nos muestran por Cockroft Gault 19.05 ml/min, por Jellife Method 33.4 ml/min, por MDRD Equation 17.15 ml/min. Una concentración calculada de iones hidrógeno de 40.55 mmol, una osmolaridad sérica calculada de 317.43 mOsm/Kg H2O. Una saturación venosa de oxígeno de 71 %. Y unos gases en sangre venosos con un pH de 7.38 PCO2 de 37 PO2 de 38 Bicarbonato de 21.9, exceso de bases de -2.9. Tiene una Hematocrito de 34 , un lactato de 5.1, glucosa en sangre de 258, urea de 109.9 Cr de 2.1, Nitrógeno de urea sanguíneo de 51, Calcio de 1.02 potasio de 4.2, sodio de 142 Cloro de 102.
La extremidad inferior izquierda de la paciente no muestra signos de deterioro, sigue estando fría la pierna del tobillo para abajo, pero el talón se aprecia ya un tanto tibio. La paciente dice no tener dolor. Un dato que omití es que 24 horas antes en la unidad de cuidados intensivos decidí utilizar el catéter epidural que traía de quirófano y se utiliza analgesia epidural. La infusión de furosemide es retirada a 22 horas de iniciada debido a volumenes urinarios de casi 300 ml/hora, sigue con la infusión de dopamina. La paciente sigue estable.
Que estén bien.........

jueves, 21 de agosto de 2008

CASO CLINICO

Ya estamos de regreso después de haber participado en el congreso anual de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste (AMCYTINE) en la que tuvimos la oportunidad de saludar a muchos amigos.
Bien, quiero ahora describirles un caso que atiendo en la unidad de cuidados intensivos, que espero me sirva para ir ilustrando como se aborda a un paciente con falla renal aguda. La evolución la irán encontrando conforme transcurra la evolución de esta paciente.
Empiezo con describir los datos generales, femenina de 68 años que solicitan su ingreso a la unidad por hemorragia importante posterior a una cirugía de bypass femoropopliteo por insuficiencia arterial crónica agudizada de miembro pelvico izquierdo. Ella es diabética de larga evolución, hipertensa, y con insuficiencia arterial y venosa crónica, que ya ha ameritando diversos internamientos por agudización de su problema. Tiene una depuración de creatinina de 16 ml/min y Cr preoperatoria de 1.7.Tiene hemorragia importante en quirófano, ameritando 2 unidades de paquete globular, dos unidades de plasma y 16 unidades de concentrados plaquetarios. Ingresa extubada, hipotensa, deshidratada, con Hb de 7.6. 12 horas después tiene una Hb de 6.9, sin un sitio de sangrado. La pierna izquierda está fría del tobillo para abajo, dolor que cede facilmente con analgésicos, permanece hipotensa y amerita en las siguientes 24 horas 4 unidades más de paquete globular y 1 unidad de plasma, pero si bien se logra su recuperación de volumen sanguineo, inclusive con balance de líquidos en 24 horas positivo en 4 litros sin repercusión pulmonar a las 24 horas de ingresada inicia con volumen urinario muy bajo, 36 horas después de su ingreso tiene Cr de 2.9, urea de 189, potasio de 5.4, no hay acidosis metabolica, y el volumen urinario es casi nulo. Se inicia dopamina a dosis de 3 mcgr/kg/min y una infusión de furosemide a razón de 10 mg por hora en infusión continua. La paciente sigue extubada, saturación por pulsooximetria limítrofe, dice tener menos dolor en la pierna y no hay fuente evidente de hemorragia.
Seguiremos la evolución.
Que estén bien.........