viernes, 8 de febrero de 2008

Complicaciones en TRRC

La semana pasada vimos algo sobre coagulación y terapias de reemplazo renal continuo (TRRC). ¿Qué otras complicaciones se presentan? Bien, la complicación más importante es de anticoagular demasiado al paciente y producirle hemorragia, pero también existen complicaciones técnicas, esto es, que el manipuleo de las variables de programación de la máquina de TRRC puede condicionar que compliquemos más al paciente, y esta sería para mi la segunda complicación en importancia, que al someter a hipovolemia al paciente lo hipoperfundimos más, esto trae como consecuencia hipotensión sostenida, y perpetúan la hipoperfusión de los tejidos. Por esta razón, si posterior a colocar la TRRC notan que el paciente se hipotensa gravemente, deben disminuir o parar la ultrafiltración, deben aumentar el liquido de reposición, o deben de pasar cargas adicionales de líquidos por fuera de la TRRC, para revertir esta hipoperfusión. Pueden ayudarse a determinar el grado de hipoperfusión, ya sea con monitoreo hemodinamico que les permita evaluar el gasto cardiaco y las resistencias periféricas, o algo tan sencillo como solicitar una gasometría arterial con lactato, o una gasometría venosa del catéter central para evaluar la saturación venosa mezclada, recordándoles que lactato arriba de 2.5, y saturación venosa mezclada debajo de 50, habla de hipoperfusión tisular.
¿Qué otras complicaciones vemos?, la mezcla de líquidos que usamos puede producir hiponatremia en el paciente; la salida de sangre fuera del cuerpo produce hipotermia en el paciente; alteraciones de bicarbonato, sodio, potasio, que cuando la terapia dura varios días, la capacidad del hemofiltro es tan grande que todas estas substancias se van a depletar, por lo que deben de ir adicionadas en su liquido de reposición.
CONSEJO UTIL: Deben estar atentos al poner la TRRC en un paciente en sus niveles de anticoagulación, evitar la hiponatremia, bicarbonato bajo, hipokalemia, hipotermia y evitar la hipotensión arterial. Cada una de estas situaciones requiere una acción inmediata de quien dirige la terapia de reemplazo renal.
Que estén bien……..

lunes, 4 de febrero de 2008

Coagulación y TRRC 2

En terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) la coagulación es vigilada por monitorización continua de elevación de la presión en el compartimiento sanguíneo del filtro y en la presión transmembrana.
Si se visualiza coagulación en el sistema, el sistema debe ser discontinuado sin retornar la sangre al paciente.
Para anticoagular el sistema se utiliza heparina, que es lo más cómodo, fácil de usar y de bajo costo. La heparina fue originalmente aislada de células hepáticas, y su nombre proviene del griego ηπαρ que significa “hepar” “hígado”. Inicialmente fue aislada en la Universidad Johns Hopkins. Es un anticoagulante usado en varios campos de la medicina. Es una cadena de polisacáridos, con un peso molecular entre 4 y 40 kDA (unidad de masa atómica). Biológicamente actúa como un cofactor de la antitrombina III, que es el inhibidor natural de la trombina, y se encuentra naturalmente en pulmones, hígado, piel y células cebadas (mastocitos).
Su obtención industrial es a partir del pulmón bovino, y de la mucosa intestinal del cerdo. Inhibe la acción de varios factores de la coagulación (IIa,IXa,Xa,XIa,XIIa) además de tener cierta acción sobre las plaquetas y el sistema fibrinolítico.
Su acción anticoagulante se ejerce al inactivar factores de la coagulación.

Para anticoagular el filtro se utiliza heparina con una dosis de carga de 2000 a 3000 UI y luego una infusión continua, a dosis de 5-10 UI/Kg/Hr, y se monitoriza de tres formas:
Tiempo manual de coagulación
Medición de tiempo parcial de tromboplastina (TTP)
Medición de tiempo de coagulación activado (ACT)

El tiempo manual de anticoagulación es muy fácil de hacer, solo necesita un tubo de ensaye sin anticoagulante y esperar, recordando que el tiempo de coagulación normal es de 8 minutos, por lo que mantener el tiempo de coagulación en rangos entre 12 y 20 minutos son suficientes para mantener anticoagulado el filtro.
El TTP es un estudio de laboratorio también fácil de obtener en cualquier unidad hospitalaria, su inconveniente es el costo, mientras más estudios manden, más cara será la terapia.
El ACT es un estudio refinado, muy pocas unidades lo tienen, es costoso y por lo tanto no lo recomiendo, ya que con los dos previos pueden obtener lo que necesitan para vigilar la anticoagulación.
La experiencia de la unidad es uso de tiempo de coagulación manual cada 4 a 6 horas y un TTP cada 24 horas.
CONSEJO UTIL: La anticoagulación es un capitulo vital al implementar TRRC, deben de familiarizarse con el uso de heparina, dosis, modos de medir resultados y como prevenir complicaciones. Se recomienda conocer la técnica de tiempos de coagulación manual y el TTP para monitorización de la TRRC.
Que estén bien ………..

Coagulación y TRRC

Ahora tocaré el tema de la coagulación. Cuando ustedes se inician en las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC) la coagulación será un tema fundamental, por dos situaciones: 1)la sangre circula por circuitos extracorporeos, cuando va hacia la máquina, y cuando retorna de regreso al paciente, y dado que circula por superficie que no es el endotelio vascular tenderá a coagularse, y si eso ocurre tendra que retirarse el filtro, cambiarse por otro y reiniciar la terapia, 2)ésta es la complicación más frecuente, cuando el equipo no está completamente acoplado al uso de esta modalidad de tratamiento.
Por lo tanto, éste será un tema al que le deben dar la más alta prioridad, tanto en su estudio como en la perfección de la técnica.