Programación de la técnica de TRRC

Bien, siguiendo con hablar de las experiencias del manejo de las terapias de reemplazo renal continuo, voy a dar paso a que ya tienen el paciente, está en falla renal aguda y han decidido utilizar una técnica de TRRC, y ya han decidido cual de las cuatro técnicas van a utilizar; ¿que deben hacer?

Los parámetros básicos a programar son 5: 1) flujo de sangre a la que se va a mover el filtro, 2) volumen de extracción, 3) volumen de reposición, 4) flujo de diálisis y 5) dosis inicial de anticoagulación y dosis de infusión continua de heparina.

Cada uno de los parámetros representa un objetivo a alcanzar con la terapia y el tipo de paciente que tienen. En pacientes adultos con presión arterial normal o limítrofe nuestra experiencia marca el uso de flujos de sangre de 120 a 150 ml/min. Si han elegido extraer volumen, deben empezar despacio con flujos o volúmenes de extracción de 100 a 200 ml por hora. Si han elegido usar reposición de volumen, también deben empezar despacio para ver como lo tolera el paciente e irán de flujos o volúmenes de 100 a 200 ml por hora. Si han elegido usar diálisis, el flujo convencional será de 1000 ml por hora, y si lo que desean es en menos tiempo dializar productos como BUN, urea y Creatinina pueden usar 1500 a 2000 ml por hora de diálisis, pero tienen que estar muy atentos a sus niveles de glucosa que se les puede ir muy alto y eso es un fenómeno adverso, que nosotros lo hemos correlacionado con mayor mortalidad, por lo que si eso sucede deben instaurar una terapia agresiva de bajar la glucemia con infusiones de insulina y monitorización horaria de los niveles de destrostix. Finalmente, como es un circuito extra corpóreo, la sangre reconoce que no está en el endotelio vascular y tenderá a coagularse, por lo que deben iniciar con una anticoagulación de impregnación y luego una dosis constante. Nuestra experiencia, hecha en pacientes de cirugía cardiotoracica y vascular, sépticos o no, ha marcado que con 2000 a 3000 unidades de dosis de impregnación de heparina es suficiente, y luego dejan programada una infusión de 500 unidades por hora de heparina, para mantener un tiempo de coagulación manual de entre 12 a 20 minutos, si se van más alto, corren el riesgo de prolongar mucho los tiempos de coagulación y provocar hemorragia en el paciente.

Ahora bien esta es la programación básica, pero como todo en Medicina no existe una receta de cocina, pero nuestra experiencia marca que la mayoría de los pacientes adultos que hemos manejado cae dentro de esta programación inicial, y después cada 24 horas deben evaluar al enfermo y valorar tres cosas: 1) Estado clínico, mejoró, empeoró o está igual; 2) balances de líquidos para programar la técnica las siguientes 24 horas; y 3) exámenes de laboratorio, aquí en este punto quiero comentarles que depende de la técnica que estén usando es lo que obtendrán; voy a abundar más en esto, por ejemplo si lo que quieren es solo ultrafiltración, los exámenes se modifican poco, ya que lo que están sacando es líquido, si lo tienen en hemodiálisis, los exámenes de sangre se modifican poco en las primeras 24 horas, pero para las 72 horas de la técnica continua sus exámenes de productos azoados estarán a la mitad de lo que estaban al iniciar la técnica, esto es si tenían 5 de creatinina, tendrán 2.5, y si tenían Urea de 300, tendrán de 150, y también recordarles que cada 24 horas, el filtro va siendo menos efectivo debido a que se van tapando sus poros; y finalmente si la técnica que han elegido es hemofiltración pura, quiero decirles que van a batallar para ver resultados satisfactorios en los exámenes de laboratorio, ya que estos tenderán a bajar poco si la técnica usada es muy “blanda”, esto es con flujos de extracción y de reposición muy pobres.

Todos estos datos han sido fruto del estudio de la técnica, así como de la experiencia generada paciente a paciente, por lo que yo les aconsejo una cosa, usen un dispositivo electrónico que tengan una hoja de Excel y ahí vayan llevando un registro de sus pacientes para que así vayan generando experiencia y puliendo su técnica.

Que estén bien……..