En este apartado es un gusto tener de invitado colaborador en este blog al Dr. José Manuel Sánchez Pintor, medico residente de la especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Critico de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Monterrey N.L. La invitación es para que hiciera una aportación sobre como medir la tasa de filtración glomerular. Adelante pues.
La tasa de filtración glomerular (TFG), es tradicionalmente considerado el mejor índice global de la función renal en salud y enfermedad. Debido a que la TFG es difícil de medir en la práctica clínica la mayoría de los clínicos estiman la TFG a partir de la concentración serica de creatinina. Sin embargo la seguridad de este método es limitada debido a que la concentración de creatinina es afectada por otros factores además de su filtración. Para evitar estos factores se han desarrollado diversas formulas para estimar la TFG a partir de la creatinina serica, la edad, el sexo y el peso corporal. Una cuantificación segura de la función renal es importante para diagnosticar y monitorizar la progresión de la enfermedad renal y para calcular las dosis adecuadas de fármacos que son excretadas por los riñones. Hasta ahora los estándares de oro para medir la función renal son demasiado complejos para ser usados en la práctica clínica, siendo aun mas complejos en el contexto de la unidad de terapia intensiva.
Hasta ahora hay diferentes formulas para elegir, todas usadas con propósitos clínicos, entre las formulas ( Formula de Mayo, Formula de Larson, MDRD, MDRD modificada, Crockoft y Gault) destacan la Estimación mediante la Formula de Crockoft y Gault (CG), publicada en la revista Nephron de 1976 y que hasta el año de 1999, en que fue publicada en el Annals Of Internal Medicine, la formula para la estimación del FRG conocida como MDRD, era prácticamente la única que se usaba para los fines antes mencionados. En 1999 se publicó un estudio desarrollado a partir del ensayo controlado, multicentrico denominado Modification of Diet on Renal Disease, que evaluaba los efectos de la restricción dietética de proteínas y el control estricto de la presión arterial en la progresión de la enfermedad renal, publicado en New England Journal of Medicine de 1994, el cual mediante modelo de regresión desarrollo una formula que demostró ser mas segura que la formula de CG y que la depuración a partir de una muestra de orina de 24 hrs., ya que toma en cuenta los factores asociados con la excreción de creatinina tales como la edad, sexo, raza, y que contribuyen a su mayor fiabilidad. En esta publicación se demostró que la formula de CG sobreestimaba el filtrado renal glomerular en 16% y la depuración de creatinina medida lo sobreestimaba a su vez en un 19%. Sin embargo este estudio se llevo a cabo en paciente con enfermedad renal crónica; en varios estudios se desaconseja la medición de la tasa de filtrado glomerular mediante las formulas de estimación debido a su inexactitud, sin embargo diversos estudios comparan estas formulas entre si y además con técnicas mas recientes como la medición de Cystatina C, e incluso destacan en este la conveniencia de evaluar mediante una simple determinación de sangre, disponible en menos de 30 minutos y no en una basada en una de 24 hrs.
Las guías recientes recomiendan la evaluación de la función renal mediante formulas de estimación mas que la depuración en orina de 24 hrs. o en la creatinina sola. Finalmente diremos que la mayor complejidad de la ecuación MDRD ( que incluye nitrógeno de la urea en suero, y concentración de albúmina), estima la tasa de filtrado glomerular en forma mas segura en pacientes con enfermedad renal crónica, sin embargo no ha sido validada adecuadamente para su uso en pacientes críticamente enfermos, por lo tanto se requieren estudios adicionales para comprobar su utilidad en esta población, también, aunque con el gran problema de la disponibilidad esta la medición de la cystatina C en poblaciones especiales, incluyendo pacientes obesos, gran cantidad de liquido en el espacio extracapilar y con malnutrición severa.
Como conclusión y de acuerdo a la evidencia recomendamos la estimación de la tasa de filtrado glomerular mediante la ecuación de MDRD en pacientes críticamente enfermos más que la ecuación de CG y la medición del aclaramiento de creatinina.
CONSEJO ÚTIL: Tengan en su dispositivo PDA o alguna herramienta en su computadora a la mano la formula de MRDR y de Crockoft y Gault para estimar la tasa de filtración glomerular y usenla con frecuencia hasta que pueda protocolizar cual es la que van a seguir. Recordándoles que la falla renal es un factor pronostico y un predictor de mortalidad, y que la gran cantidad de medicamentos que utilizan en el paciente grave requieren ajustes de acuerdo a la función renal, para que de esta manera practiquen una medicina más segura.
Que estén bien ...........
