Buen día para todos.
Quisiera que antes de leer estas lineas regresaran al CASO CLÍNICO, escrito el Jueves 21 de Agosto. Ahí al final describo, que al lograr precargar al paciente con suficiente volumen e intentar optimizar su hemoglobina, se sigue teniendo anuria, por tal razón se indica dopamina a dosis bajas y luego una infusión de furosemide. Dos manejos altamente controvertidos, y que la literatura médica desecha, basándose en diversos estudios.
Bien en nuestro medio, a pesar de eso se sigue utilizando con mucha frecuencia estas doslidades de tratamiento, dada la efectividad de los mismos, ya que la falla renal anurica es más bien poco frecuente, y lo que se intenta con estas dos maniobras es convertir una falla renal aguda oligoanurica o de bajo gasto en una falla renal aguda de gasto conservado, que sabemos tiene mejor pronóstico que la falla renal aguda en la que el riñón se cierra por completo y por necesidad se tiene que instituir prácticamente a la fuerza un método de substitución de la función renal. Y quisiera que entiendan esto, las estadísticas marcan que los pacientes que requieren un método substitutivo de la función renal en su gravedad, tienen peor pronostico, que los que no lo requirieron, y los traslado el ejemplo a que por ejemplo, los pacientes que tienen nutrición parenteral total tienen peor pronostico que los que no necesitaron ese apoyo, y eso no quiere decir, que no debemos ponerles nutrición parenteral total a los pacientes.
Sería interesante para mi si en sus unidades manejan infusiones de furosemide y dopamina como parte del armamentario para pacientes con falla renal aguda, y si lo hacen por qué, y si no lo hacen también sería muy útil saber por que.
Qué estén bien.......
sábado, 27 de septiembre de 2008
martes, 16 de septiembre de 2008
Discusión de caso parte 2.
Buen día para todos.
Continuaremos con la descripción del caso clínico. Les pido que regresen al titulo de CASO CLÍNICO que escribí en el blog con fecha 21 de Agosto del 2008. Ahí podrán usted ver la Hemoglobina de ingreso de la paciente, de 7.6, y al siguiente día en la unidad de cuidados intensivos de 6.9. Esto es vital en el manejo de paciente de alto riesgo, y que a veces por la cantidad de trabajo en las unidades de cuidado intensivo, o bien porque son casos que no llaman mucho la atención, dado la perspectiva de casos crónicos, que solo se están agudizando. Explico todo esto, porque la paciente no debió haber ingresado con esa hemoglobina tan baja, y casi 10 horas después darnos cuenta que inclusive la tenia más baja (de 6.9). Aquí podría darse una discusión sobre cual es el umbral de hemoglobina del paciente críticamente enfermo, que si podría tranquilamente el paciente tolerar esto, etc. etc. etc., la respuesta a esto, se vio a las 24 horas de ingresado el enfermo, o tal vez un poco antes, cuando el riñón se cierra y deja de trabajar. La sometimos a hipoperfusión tisular, la sometimos a hipotensión en diversas fases de su atención, y claro eso se dice muy bien a toro pasado, y se discute muy bien en las sesiones clínicas, pero uno de los objetivos de este blog es que podamos tener información a primera mano sobre que debe hacerse en la falla renal aguda.
Quiero finalizar esta discusión en la presentación de la falla renal aguda, en la que el paciente súbitamente deja de orinar, suben drasticamente sus productos azoados, pero no hay acidosis metabólica, no hay hipervolemia, no hay hiperkalemia. Todo esto lo digo, para quienes todavía tienen en su mente lo que nuestros maestros en su tiempo nos enseñaron en las aulas de las Facultades de Medicina y que se nos quedo grabado: disminución súbita del volumen urinario, elevacion de urea y creatinina, manifestaciones de síndrome urémico, acidosis metabólica refractaria, hiperkalemia que pone en peligro la vida, básicamente todos estos datos esperamos verlos para juzgar la gravedad de la falla renal aguda.
En mi concepto ustedes deben identificar al paciente que desarrolla falla renal aguda, a aquel paciente, que con factores de riesgo inicia, posterior a una agresión de la enfermedad misma, con disminución del volumen urinario, y elevación de Urea y Creatinina como marcadores de una alta especificidad para establecer el diagnóstico de falla renal aguda.
Seguiremos discutiendo. Qué estén bien........
domingo, 7 de septiembre de 2008
Discusión de caso parte 1
Me gustaría que regresaran al caso clínico en su parte 1. Este caso en particular tiene muchas aristas que se pueden discutir y lo que yo haré será que haría yo, médico intensivista, con experiencia en el manejo de la falla renal aguda.
Empezaré por la edad, 68 años. Cada vez es más frecuente en la unidad de cuidados intensivos el ingreso de pacientes arriba de los 65 años, los avances médicos y de diagnóstico y tratamiento hace que los pacientes diabéticos e hipertensos vivan mucho tiempo, pero en el camino van dejando las funciones de sus órganos en mal o muy mal estado. Ella es diabética e hipertensa de muy larga evolución, y su problema es un problema circulatorio en las piernas, casos nada infrecuentes y que son manejados hasta en consultorios de medicina general de cualquier ciudad del país. Bien, ella tiene una depuración de creatinina de 16 ml/min antes de esta cirugía que motivó su ultimo ingreso. Este debía ser el primer punto, su diagnóstico de ingreso a quirófano es la colocación de un injerto femoropopliteo, para intentar mejorar la circulación tan deteriorada de sus piernas; y aquí el anestesiologo debería de darle un manejo especial, con fármacos que no acaben de dañar más a su riñón, y evitar durante el transoperatorio hipoperfusión tisular, que le pegarían directamente a la función renal.
Hagamos un alto para no confundirlos, y piensen en el diagnóstico: bypass femoropopliteo, si quienes leen este blog lo vuelven a leer pensarán que éste no es un ingreso habitual a la unidad de cuidados intensivos, ya que son cirugías que la terminan y los pasan a estos pacientes a camas de hospitalización general, pero una cirugía que inclusive se hace con anestesia regional, acabó con intubación endotraqueal en quirófano y anestesia general por las perdidas sanguíneas súbitas y elevadas, y la necesidad de uso de múltiples productos sanguíneos.
Y aquí tenemos el escenario habitual de muchas unidades hospitalarias y la presencia de falla renal aguda. Un paciente con daño renal previo, que abundan en nuestro medio, una cirugía con una complicación transoperatoria, estado de hipoperfusión.....
Seguiremos discutiendo. Que estén bien..............
Empezaré por la edad, 68 años. Cada vez es más frecuente en la unidad de cuidados intensivos el ingreso de pacientes arriba de los 65 años, los avances médicos y de diagnóstico y tratamiento hace que los pacientes diabéticos e hipertensos vivan mucho tiempo, pero en el camino van dejando las funciones de sus órganos en mal o muy mal estado. Ella es diabética e hipertensa de muy larga evolución, y su problema es un problema circulatorio en las piernas, casos nada infrecuentes y que son manejados hasta en consultorios de medicina general de cualquier ciudad del país. Bien, ella tiene una depuración de creatinina de 16 ml/min antes de esta cirugía que motivó su ultimo ingreso. Este debía ser el primer punto, su diagnóstico de ingreso a quirófano es la colocación de un injerto femoropopliteo, para intentar mejorar la circulación tan deteriorada de sus piernas; y aquí el anestesiologo debería de darle un manejo especial, con fármacos que no acaben de dañar más a su riñón, y evitar durante el transoperatorio hipoperfusión tisular, que le pegarían directamente a la función renal.
Hagamos un alto para no confundirlos, y piensen en el diagnóstico: bypass femoropopliteo, si quienes leen este blog lo vuelven a leer pensarán que éste no es un ingreso habitual a la unidad de cuidados intensivos, ya que son cirugías que la terminan y los pasan a estos pacientes a camas de hospitalización general, pero una cirugía que inclusive se hace con anestesia regional, acabó con intubación endotraqueal en quirófano y anestesia general por las perdidas sanguíneas súbitas y elevadas, y la necesidad de uso de múltiples productos sanguíneos.
Y aquí tenemos el escenario habitual de muchas unidades hospitalarias y la presencia de falla renal aguda. Un paciente con daño renal previo, que abundan en nuestro medio, una cirugía con una complicación transoperatoria, estado de hipoperfusión.....
Seguiremos discutiendo. Que estén bien..............
miércoles, 27 de agosto de 2008
CASO CLINICO PARTE 3
Buen día para todos.
Seguimos con la evolución. La paciente posterior a retiro de infusión de furosemide sigue teniendo una diuresis adecuada, ya no en forma excesiva, y sigue con estabilidad cardiopulmonar. Al siguiente día tolera dieta, no refiere dolor en la pierna por lo que se retira la infusión de analgesia epidural. Sus laboratorios ese dia muestran Hb de 10.8 plaquetas 96 000 glucosa 243 Urea 76 Cr 1.1 BUN 36 Cl 101 Na 139 K 4.1 TP 18.8 TPT 43.8.
Por todas esas condiciones se considera su egreso de la unidad de cuidados intensivos, y se pasa al piso de angiología, en sala de hospitalización general para su cuidado a cargo del servicio tratante, el servicio de Angiología.
En mi siguiente participación discutiré el caso y haré referencia a que pienso en cada uno de los pasos de como abordar a un paciente con falla renal aguda.
Que estén bien.......
Seguimos con la evolución. La paciente posterior a retiro de infusión de furosemide sigue teniendo una diuresis adecuada, ya no en forma excesiva, y sigue con estabilidad cardiopulmonar. Al siguiente día tolera dieta, no refiere dolor en la pierna por lo que se retira la infusión de analgesia epidural. Sus laboratorios ese dia muestran Hb de 10.8 plaquetas 96 000 glucosa 243 Urea 76 Cr 1.1 BUN 36 Cl 101 Na 139 K 4.1 TP 18.8 TPT 43.8.
Por todas esas condiciones se considera su egreso de la unidad de cuidados intensivos, y se pasa al piso de angiología, en sala de hospitalización general para su cuidado a cargo del servicio tratante, el servicio de Angiología.
En mi siguiente participación discutiré el caso y haré referencia a que pienso en cada uno de los pasos de como abordar a un paciente con falla renal aguda.
Que estén bien.......
sábado, 23 de agosto de 2008
CASO CLINICO PARTE 2.
Buen día para todos.
Seguiremos con la evolución. En las siguientes horas se aumenta la infusión de furosemide a 20 mg/hora, y se nota además, que a pesar de la dosis baja de dopamina la presión arterial empieza a subir, y con ello también vuelve el volumen urinario, inicialmente a razón de 60 a 80 ml/hora, pero unas 5 horas después a razón de 150 ml/hora. La paciente regresa a un ritmo sinusal (estaba en fibrilación auricular), está neurológicamente más tranquila, no hay hemorragia evidente, cirujano angiologo que le operó retira drenajes que se colocaron en la pierna izquierda, y en la ingle izquierda, la paciente tolera líquidos orales y gelatina, dice sentirse mejor, sigue sin haber dolor en la pierna. La pulsooximetria es normal, la placa de tórax no muestra anormalidades evidentes.
Los examenes de laboratorio nos evidencian un anión Gap de 15 (normal de 12 +- 4), un déficit de agua de 0.28. La tasa de filtración glomerular (GFR) calculada por diversos métodos nos muestran por Cockroft Gault 19.05 ml/min, por Jellife Method 33.4 ml/min, por MDRD Equation 17.15 ml/min. Una concentración calculada de iones hidrógeno de 40.55 mmol, una osmolaridad sérica calculada de 317.43 mOsm/Kg H2O. Una saturación venosa de oxígeno de 71 %. Y unos gases en sangre venosos con un pH de 7.38 PCO2 de 37 PO2 de 38 Bicarbonato de 21.9, exceso de bases de -2.9. Tiene una Hematocrito de 34 , un lactato de 5.1, glucosa en sangre de 258, urea de 109.9 Cr de 2.1, Nitrógeno de urea sanguíneo de 51, Calcio de 1.02 potasio de 4.2, sodio de 142 Cloro de 102.
La extremidad inferior izquierda de la paciente no muestra signos de deterioro, sigue estando fría la pierna del tobillo para abajo, pero el talón se aprecia ya un tanto tibio. La paciente dice no tener dolor. Un dato que omití es que 24 horas antes en la unidad de cuidados intensivos decidí utilizar el catéter epidural que traía de quirófano y se utiliza analgesia epidural. La infusión de furosemide es retirada a 22 horas de iniciada debido a volumenes urinarios de casi 300 ml/hora, sigue con la infusión de dopamina. La paciente sigue estable.
Que estén bien.........
jueves, 21 de agosto de 2008
CASO CLINICO
Ya estamos de regreso después de haber participado en el congreso anual de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste (AMCYTINE) en la que tuvimos la oportunidad de saludar a muchos amigos.
Bien, quiero ahora describirles un caso que atiendo en la unidad de cuidados intensivos, que espero me sirva para ir ilustrando como se aborda a un paciente con falla renal aguda. La evolución la irán encontrando conforme transcurra la evolución de esta paciente.
Empiezo con describir los datos generales, femenina de 68 años que solicitan su ingreso a la unidad por hemorragia importante posterior a una cirugía de bypass femoropopliteo por insuficiencia arterial crónica agudizada de miembro pelvico izquierdo. Ella es diabética de larga evolución, hipertensa, y con insuficiencia arterial y venosa crónica, que ya ha ameritando diversos internamientos por agudización de su problema. Tiene una depuración de creatinina de 16 ml/min y Cr preoperatoria de 1.7.Tiene hemorragia importante en quirófano, ameritando 2 unidades de paquete globular, dos unidades de plasma y 16 unidades de concentrados plaquetarios. Ingresa extubada, hipotensa, deshidratada, con Hb de 7.6. 12 horas después tiene una Hb de 6.9, sin un sitio de sangrado. La pierna izquierda está fría del tobillo para abajo, dolor que cede facilmente con analgésicos, permanece hipotensa y amerita en las siguientes 24 horas 4 unidades más de paquete globular y 1 unidad de plasma, pero si bien se logra su recuperación de volumen sanguineo, inclusive con balance de líquidos en 24 horas positivo en 4 litros sin repercusión pulmonar a las 24 horas de ingresada inicia con volumen urinario muy bajo, 36 horas después de su ingreso tiene Cr de 2.9, urea de 189, potasio de 5.4, no hay acidosis metabolica, y el volumen urinario es casi nulo. Se inicia dopamina a dosis de 3 mcgr/kg/min y una infusión de furosemide a razón de 10 mg por hora en infusión continua. La paciente sigue extubada, saturación por pulsooximetria limítrofe, dice tener menos dolor en la pierna y no hay fuente evidente de hemorragia.
Seguiremos la evolución.
Que estén bien.........
martes, 5 de agosto de 2008
Congreso AMCYTINE 2008
Buen día para todos.
Me reintegro a mis actividades profesionales despues de unas vacaciones y deseándoles a todos que sus vacaciones de Verano hayan sido de mucho descanso y placenteras.
Por otro lado, me estoy preparando para asistir al congreso anual de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste (AMCYTINE) aquí en Monterrey Nuevo León, dado que la asociación está de fiesta, debido a que celebra 20 años de haber sido fundada, por tal motivo enmarca su celebración dedicándole el congreso, y el cual lleva su nombre a uno de sus fundadores y médicos más prominentes en su desarrollo, que fue la Dra. Nazarena Dieck Talamas.
Motivo agregado es que dentro del congreso, coordinaremos un modulo de terapia de reemplazo renal, con tres conferencias sobre el tema, por lo que, quienes estén interesados en esta modalidad de tratamiento puedan conocer un poco más.
Les anexo el tríptico de las conferencias para que lo conozcan en extenso.
Que estén bien.......
miércoles, 16 de julio de 2008
Consejos útiles
Buen día a todos.
Se que en México y muchas partes del mundo es temporada de vacaciones, por lo que agradezco a quienes nos leen a pesar de estos días de descanso.
A lo largo de este año, en cada uno de nuestras participaciones hemos escrito al final una sección llamada consejos útiles, que son como pequeños tips que finalizan el tema que desarrollamos, por lo que a quienes nos han seguido y quieren tener en un formato único todos los consejos útiles, solo por favor escriba a sarevalo63@gmail.com y con gusto lo enviaré de regreso.
Y recuerde, si le gusta este blog, o está interesado en el tema recomiende a otras personas con esta afinidad con solo enviar este enlace a quienes deseen http://trrcmonterrey.blogspot.com/
Y también a personas que no son médicos y que la palabra falla renal aguda y modalidades de substitución de la función renal ha sido dicha por algún familiar enfermo y no sepan nada de esto, con mucho gusto podemos ayudar con consejos sobre el tema y dirigirlos a personal calificado que pueda ayudarles a resolver el problema.
Un cordial saludo para todos y felices vacaciones de Verano
Que estén bien.......
Se que en México y muchas partes del mundo es temporada de vacaciones, por lo que agradezco a quienes nos leen a pesar de estos días de descanso.
A lo largo de este año, en cada uno de nuestras participaciones hemos escrito al final una sección llamada consejos útiles, que son como pequeños tips que finalizan el tema que desarrollamos, por lo que a quienes nos han seguido y quieren tener en un formato único todos los consejos útiles, solo por favor escriba a sarevalo63@gmail.com y con gusto lo enviaré de regreso.
Y recuerde, si le gusta este blog, o está interesado en el tema recomiende a otras personas con esta afinidad con solo enviar este enlace a quienes deseen http://trrcmonterrey.blogspot.com/
Y también a personas que no son médicos y que la palabra falla renal aguda y modalidades de substitución de la función renal ha sido dicha por algún familiar enfermo y no sepan nada de esto, con mucho gusto podemos ayudar con consejos sobre el tema y dirigirlos a personal calificado que pueda ayudarles a resolver el problema.
Un cordial saludo para todos y felices vacaciones de Verano
Que estén bien.......
viernes, 27 de junio de 2008
Comentario desde Caracas, Venezuela
hola a SERGIO y hola a todos , por casualidad en una busqueda de informacion me encuentro este blog, soy médico intensivista e internista y trabajo en el unico centro de mi pais que cuenta con la modalidad hemofiltracion venovenosa, y tengo la posibilidad de vivir esta experiencia en el manejo del paciente criticamente enfermo aqui resulta sumamente costoso este procedieminto a pesar de las ventajas que representa, la mayoria de los productos son de importación y como sabras en nuestro pais tenemos muchas restricciones al acceso de moneda extranjera lo que ha hecho encarecer muchisimo, asi como la falta de entremamiento de personal que tambien es costoso, actualmente hicimos nuestras estadísticas de este procedimiento ( que seran publicadas en el marco de congreso venezolano de medicina critica ) y la casuística y las caracteristicas epidemiológicas con similares a las que refiere la literatura de gente como Uchino, kellum, Bellomo etc. he buscado información acerca de la experiencia en latinoamérica y ademas de este blog pocas cosas. te agradeceria si pudieses proporcionarme material y a su orden .
Dra. Reyna Romero
Medicina Interna
Medicina Crítica
Hospital Privado Centro Medico de Caracas
Caracas Venezuela
Dra. Reyna Romero
Medicina Interna
Medicina Crítica
Hospital Privado Centro Medico de Caracas
Caracas Venezuela
viernes, 13 de junio de 2008
¿Como abordar al paciente con falla renal aguda? parte 3
Ya tengo el diagnóstico, y he iniciado el tratamiento para corregirla, que generalmente será también tratar a la enfermedad de base que motivó el fracaso renal agudo.
Los tratamientos entonces irán enfocados a aporte de volumen, uso de diuréticos u otros medicamentos que favorezcan la diuresis. Este punto es importante, ya que si en las primeras 12 a 24 horas de que no tienen volumen urinario, deben de pensar en una técnica de substitución de la función renal. Por que digo esto, y me explico, seguramente quienes me siguen en este blog se habrán dado cuenta que enfatizo mucho la mortalidad de la falla renal aguda, que es impresionante, por lo tanto algo que yo aprecio de la literatura médica que se escribe sobre ello, es que los investigadores interesados en la falla renal aguda, se están moviendo hacia el inicio temprano de métodos de substitución de la función renal, si el tratamiento convencional no funciona pronto. Aquí hay otro punto, y es que la mayoría de los pacientes responderan al manejo inicial con restitución de volumen, o uso de medicamentos para favorecer la diuresis, junto con el tratamiento adecuado de la enfermedad de base que motivo el fracaso renal agudo.
Entonces ya estamos trabajando en tratar de resolver el problema, pero deben de tener un seguimiento de examenes de laboratorio para evaluar si esa falla renal se detiene, empeora o mejora.
CONSEJO ÚTIL. Aporte de volumen para déficit de volumen, como una de las causas más frecuentes, uso de diuréticos y/o otros medicamentos que puedan ayudar a forzar la función renal, todo esto como paso inicial en como me planto ante un paciente con falla renal aguda.
Entonces ya estamos trabajando en tratar de resolver el problema, pero deben de tener un seguimiento de examenes de laboratorio para evaluar si esa falla renal se detiene, empeora o mejora.
CONSEJO ÚTIL. Aporte de volumen para déficit de volumen, como una de las causas más frecuentes, uso de diuréticos y/o otros medicamentos que puedan ayudar a forzar la función renal, todo esto como paso inicial en como me planto ante un paciente con falla renal aguda.
lunes, 9 de junio de 2008
Cumplimos un año
El día 2 de Junio del 2007 salió a la luz este ejercicio podría llamar académico tecnológico, en la que quisimos poner al alcance de cualquiera que tuviera Internet y ser de habla hispana, el contar con información sobre el manejo de la falla renal aguda, y específicamente su tratamiento con terapias lentas continuas. Este ejercicio escrito en un blog, que es un diario electrónico, que me permita en tiempos cortos poner al alcance de ustedes información que fluye hacia mi, dado mi interés y mi oportunidad de manejar esta complicación tan grave en el escenario del cuidado intensivo.
Quise también, poner al alcance de personas que no fueran médicos y no tuvieran relación con esta profesión, específicamente pacientes o más específicamente familiares de pacientes que al escuchar el termino de "falla renal aguda" se pusieran a buscar en la red información al respecto. Por esa razón mucha de la información la escribo tratando de no utilizar tantos tecnicismos y apegarme a un lenguaje que pudiera ser entendido por no afines a mi profesión y a esta enfermedad.
Se han totalizado 3409 visitas a este blog en este año, y agradezco a quienes entraron a verla, otros que seguramente entraron y siguen entrando y a todos aquellos que no conozco, pero que la tecnología me permite "conocer sin conocer". A todos muchas gracias.
Sergio Arévalo Espinosa
Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Unidad Médica de Alta Especialidad No. 34. Centro médico del Norte. IMSS
Monterrey N.L.
¿Como abordar al paciente con falla renal aguda? parte 2
Bien, ya tienen el diagnóstico de falla renal aguda, esto es importante, en la unidad donde trabajan se deben de poner de acuerdo en cuanto a esto, ya que la falla renal aguda conlleva una mortalidad importante, y casi siempre se presenta como una enfermedad asociada, esto es, la enfermedad principal es la que llama nuestra atención, y en algunas ocasiones cuando nos damos cuenta de su magnitud, la enfermedad se ha vuelto irreversible y poco podemos hacer por el ser humano que atendemos.
Bien, ya que tengo el diagnóstico, debo establecer su probable etiología; existen en la literatura exámenes de laboratorio tanto en sangre como en orina que pueden ayudar en esto, pero esto lleva tiempo, y muchos médicos no estar familiarizados con ello, por lo que el apoyo del clínico, que sopesando la situación del paciente, su entorno, la enfermedad que le acompaña podrá deducir la posible etiología de la falla renal aguda y con ello darle un adecuado tratamiento al corregir la causa.
Además se las pongo más fácil, por lo menos en mi experiencia la causa principal de falla renal aguda es el déficit de volumen, y por lo tanto es sobre lo que deben de trabajar.
Por lo tanto, uno, ya lo diagnostique, dos debo de pensar en la posible causa de la falla renal aguda e iniciar inmediatamente el tratamiento.
CONSEJO ÚTIL. Si maneja con fluidez los criterios para definir falla renal aguda en pre, renal propiamente o posrenal, deberá solicitar los exámenes de laboratorio que le ayuden a apoyar su diagnóstico, y debe de confiar en el sustento clínico que llevo al paciente a la falla, recordando que en la mayoría de las veces será por déficit de volumen, y su corrección influirá en el tratamiento.
Qué estén bien……
Bien, ya que tengo el diagnóstico, debo establecer su probable etiología; existen en la literatura exámenes de laboratorio tanto en sangre como en orina que pueden ayudar en esto, pero esto lleva tiempo, y muchos médicos no estar familiarizados con ello, por lo que el apoyo del clínico, que sopesando la situación del paciente, su entorno, la enfermedad que le acompaña podrá deducir la posible etiología de la falla renal aguda y con ello darle un adecuado tratamiento al corregir la causa.
Además se las pongo más fácil, por lo menos en mi experiencia la causa principal de falla renal aguda es el déficit de volumen, y por lo tanto es sobre lo que deben de trabajar.
Por lo tanto, uno, ya lo diagnostique, dos debo de pensar en la posible causa de la falla renal aguda e iniciar inmediatamente el tratamiento.
CONSEJO ÚTIL. Si maneja con fluidez los criterios para definir falla renal aguda en pre, renal propiamente o posrenal, deberá solicitar los exámenes de laboratorio que le ayuden a apoyar su diagnóstico, y debe de confiar en el sustento clínico que llevo al paciente a la falla, recordando que en la mayoría de las veces será por déficit de volumen, y su corrección influirá en el tratamiento.
Qué estén bien……
domingo, 1 de junio de 2008
¿Como abordar al paciente con falla renal aguda? parte 1
Evidentemente lo primero es establecer un diagnóstico, por esa razón esta colaboración tendrá varias partes.
En el diagnóstico es donde empiezan los problemas, claro estoy hablando de pacientes críticamente enfermos, que generalmente están en una unidad de cuidados intensivos, o se reportan graves en los pisos de hospitalización. Bien, el diagnóstico puede ser muy “purista” y solicitar diversos exámenes de laboratorio de sangre y orina para establecer el diagnóstico y clasificar la falla renal aguda. Ese es el punto, dado que no existe un consenso de definición de falla renal aguda, tomaremos que es la perdida súbita de la función renal, y que se traducirá en disminución brusca del volumen urinario, y elevación de productos azoados, esto es BUN, Urea y Creatinina.
Por qué tocó así el tema, básicamente por la pérdida de tiempo que conlleva hacer el diagnóstico, ya que pueden pasar varias horas y el médico que atiende al paciente puede pensar que esa disminución súbita del volumen urinario, puede deberse a otras causas menos graves, como la obstrucción de la sonda, creer que en poco tiempo todo volverá a la normalidad, o algunas otras cosas más, como estar entretenido en sus otros problemas que lo han tornado grave y pensar que lo del riñón después lo resuelvo.
Déjeme recordarles que en algunos lugares del mundo la pérdida súbita del volumen urinario, y su NO restablecimiento en las siguientes 12 horas, pese a administración de volumen, uso de diuréticos, u algun otro fármaco para forzar la salida de orina no da resultado, se inicia una terapia de reemplazo renal continuo.
De tal manera que el mensaje de este comentario es, tengo perdida súbita, brusca y en rangos de oligoanuria al paciente, solo debo solicitar un examen de sangre con BUN, Urea y Creatinina y podré establecer el diagnóstico, que será la primera parte en como debo abordar al paciente con falla renal aguda.
COMENTARIO ÚTIL: La disminución del volumen urinario en rangos de menos de 20 ml por hora en un periodo no mayor de 6 horas, y con elevación de productos nitrogenados, o en rangos mayores de los basales establecen el diagnóstico de falla renal aguda.
Que estén bien………
En el diagnóstico es donde empiezan los problemas, claro estoy hablando de pacientes críticamente enfermos, que generalmente están en una unidad de cuidados intensivos, o se reportan graves en los pisos de hospitalización. Bien, el diagnóstico puede ser muy “purista” y solicitar diversos exámenes de laboratorio de sangre y orina para establecer el diagnóstico y clasificar la falla renal aguda. Ese es el punto, dado que no existe un consenso de definición de falla renal aguda, tomaremos que es la perdida súbita de la función renal, y que se traducirá en disminución brusca del volumen urinario, y elevación de productos azoados, esto es BUN, Urea y Creatinina.
Por qué tocó así el tema, básicamente por la pérdida de tiempo que conlleva hacer el diagnóstico, ya que pueden pasar varias horas y el médico que atiende al paciente puede pensar que esa disminución súbita del volumen urinario, puede deberse a otras causas menos graves, como la obstrucción de la sonda, creer que en poco tiempo todo volverá a la normalidad, o algunas otras cosas más, como estar entretenido en sus otros problemas que lo han tornado grave y pensar que lo del riñón después lo resuelvo.
Déjeme recordarles que en algunos lugares del mundo la pérdida súbita del volumen urinario, y su NO restablecimiento en las siguientes 12 horas, pese a administración de volumen, uso de diuréticos, u algun otro fármaco para forzar la salida de orina no da resultado, se inicia una terapia de reemplazo renal continuo.
De tal manera que el mensaje de este comentario es, tengo perdida súbita, brusca y en rangos de oligoanuria al paciente, solo debo solicitar un examen de sangre con BUN, Urea y Creatinina y podré establecer el diagnóstico, que será la primera parte en como debo abordar al paciente con falla renal aguda.
COMENTARIO ÚTIL: La disminución del volumen urinario en rangos de menos de 20 ml por hora en un periodo no mayor de 6 horas, y con elevación de productos nitrogenados, o en rangos mayores de los basales establecen el diagnóstico de falla renal aguda.
Que estén bien………
domingo, 25 de mayo de 2008
Convección desde el punto de vista del nefrologo
Esta participación le doy las gracias al Dr. Juan David Sánchez Alvarez, residente de quinto año de la especialidad de Nefrología, quien nos ha escrito unas lineas, que permitan reforzar el conocimiento del manejo de la falla renal aguda en alguno de sus procesos. Esto es lo que escribió:
La hemodiálisis intermitente es una terapia de reemplazo renal, que ha cambiado la sobrevida del enfermo con insuficiencia renal crónica, pues tiene la capacidad de resolver las urgencias que enfrenta esta población de pacientes, en una forma rápida y sencilla, la desventaja que es costosa, no todos los centros hospitalarios disponen de ella, y requiere de personal ampliamente capacitado para realizarla, los nefrólogos tienen amplia experiencia en su prescripción y manejo. Esta terapia emplea 3 principios físico químicos: la difusión, es el paso de partículas a través de una membrana semipermeable entre 2 compartimentos a favor de un gradiente de concentración, ultra filtración u ósmosis inversa, fenómeno de difusión de moléculas de agua a través de una membrana semipermeable desde un compartimiento hipotónico hacia uno hipertónico, y convección, consiste en el intercambio de solutos y solvente por diferencia de presión hidrostática u osmótica a ambos lados de una membrana semipermeable, pasando líquido hacia el espacio de menor presión, arrastrando solutos, es de esta combinación que se pueden obtener las metas de ultrafiltración y depuración de azoados en cada sesión de hemodiálisis, no siendo un principio mas importante que el otro; por ejemplo la difusión contribuye a la remoción de partículas de peso molecular pequeño ( urea, creatinina, sodio, potasio, fósforo, etc.), la convección impacta tanto en moléculas pequeñas como grandes ( beta 2 microglobulina, complejos de aluminio, etc.) así como en incrementar la ultrafiltración, para eliminar mayor cantidad de liquido. Por lo tanto en la hemodiálisis intermitente no podemos separar cada uno de los principios, a diferencia de las terapias de reemplazo renal continuas que el principio biofísico predominante es la convección sobre todo en su modalidad de Hemofiltración, en la que se puede ultrafiltrar gran cantidad de liquido, y menor remoción de solutos, por lo antes mencionado, se concluye el individualizar la indicación en cada paciente pues dependiendo del objetivo del tratamiento será la modalidad a escoger.
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Dr. Juan David Sánchez Alvarez, Médico Residente de Nefrología.
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Dr. Juan David Sánchez Alvarez, Médico Residente de Nefrología.
Que estén bien.......
viernes, 16 de mayo de 2008
¿Por qué prefiero las terapias lentas continuas?
Quiero tocar en este escrito algunas diferencias, que en nuestros países de habla hispana a veces son determinantes, dado la carencia de recursos "crónica" en nuestras unidades hospitalarias.
Las terapias de reemplazo renal lentos continuas se pueden realizar con máquinas portátiles, esto es vital ya que la máquina va a donde está el paciente, esto es una realidad en nuestro país, en la que las máquinas de hemodiálisis están en un departamento específico, en un piso de hospitalización especifico y los pacientes en la unidad de cuidado intensivo en otra área del hospital, por lo tanto los pacientes tienen que ir a donde está la máquina. Otro punto, que me podrán decir algunos de los que leen este blog es que muchas unidades tienen ya hecha la infraestructura, para que en cada cubículo de UCI existe la preparación para poder hacer la hemodialisis. Bien, esto no es lo habitual en las unidades, más bien, sin conocer claro todas las unidades de cuidado intensivo de nuestro país, lo que si existe es que en la UCI existe un cubículo único donde existe la preparación de las tuberías para poder poner ahí la máquina de hemodiálisis, y por lo tanto ese es el cubículo a donde "necesariamente" se tiene que hacer el procedimiento. Todo ello impacta en la oportuna adición de un procedimiento útil para el tratamiento de un enfermo grave
CONSEJO ÚTIL: Las terapias de reemplazo renal lento continuo se administran con la ayuda de máquinas portátiles, en la que solamente contienen unas rueditas en la parte inferior, y una extensión eléctrica en la parte de atrás para conectarlo a la luz, y nada más.
Qué estén bien........
miércoles, 14 de mayo de 2008
¿Conocen los médicos la terapia de reemplazo renal?
La semana pasada me invitaron a dar una conferencia en una sesión departamental y posteriormente repetir dicha sesión en otro servicio dentro del mismo hospital donde trabajo. Fue como siempre una experiencia muy agradable el compartir conceptos y escuchar lo que médicos, que en muchas ocasiones tienen un nivel de conocimiento mayor que uno, lo que piensan del trabajo que expones.
Quiero comentarles una de mis conclusiones después de esas experiencias. En el hospital donde trabajo, y en la que se practica terapia de reemplazo renal continuo desde hace 7 años, no se conoce a fondo la técnica, se tienen ideas confusas y siempre piensan en el procedimiento como si fuera una hemodiálisis, que como médicos han conocido por años, en fin.
Quiero comentarles una de mis conclusiones después de esas experiencias. En el hospital donde trabajo, y en la que se practica terapia de reemplazo renal continuo desde hace 7 años, no se conoce a fondo la técnica, se tienen ideas confusas y siempre piensan en el procedimiento como si fuera una hemodiálisis, que como médicos han conocido por años, en fin.
Mi autocrítica es que no he sabido dar a conocer el método, en un hospital en donde se practica el procedimiento y se han hecho en más de 100 pacientes, que puedo esperar del resto de nuestro país y en algunas otras partes del mundo si ni siquiera tienen el método y maneras de conocerlo.
Los invito a revisar objetivamente y científicamente, usando las herramientas de Internet, ¿Cuál es el manejo actual de la falla renal aguda? Y ahí encontraran las terapias de reemplazo renal lento continuos como una de sus opciones de tratamiento, por lo que deben conocerlas y hacerlas accesibles para los pacientes que atienden.
CONSEJO UTIL. Son las terapias de reemplazo renal continuo conocidos en nuestro país, me atrevo a decir que no, por lo tanto sigue leyendo este blog y recomiéndalo, ya que nosotros estamos poniendo nuestro conocimiento y experiencia para que lo conozcas.
Qué estén bien ………
Los invito a revisar objetivamente y científicamente, usando las herramientas de Internet, ¿Cuál es el manejo actual de la falla renal aguda? Y ahí encontraran las terapias de reemplazo renal lento continuos como una de sus opciones de tratamiento, por lo que deben conocerlas y hacerlas accesibles para los pacientes que atienden.
CONSEJO UTIL. Son las terapias de reemplazo renal continuo conocidos en nuestro país, me atrevo a decir que no, por lo tanto sigue leyendo este blog y recomiéndalo, ya que nosotros estamos poniendo nuestro conocimiento y experiencia para que lo conozcas.
Qué estén bien ………
martes, 6 de mayo de 2008
No todo es Medicina
Una disculpa por ser tan serio o parecerlo, ya que las ultimas colaboraciones del blog solo aparecen cosas relacionadas con Medicina, por lo que en esta ocasión y para quienes no lo conocen les envío una foto de Monterrey, la ciudad de donde salen todos estos blogs que ustedes amablemente leen.
Y recuerda, agradeceré que si alguien está interesado en este tema le comentes mi dirección http://trrcmonterrey.blogspot.com/
Qué estén bien..........
Penetración de las terapias lentas continuas
Una de las cosas que tenemos los médicos, y que ahora con los avances tecnológicos lo facilita, es la lectura de artículos para conocer el pulso de ciertas modalidades de tratamientos, innovaciones, técnicas, etc. que nos permiten saber si nuestro trabajo está en consonancia con lo que otros médicos en otros lugares del mismo país o en otro país hacemos. Mucha de esta información la obtenemos de fuentes, que no cumplirian los criterios para ser aceptables, en la era de la medicina basada en evidencia, ya que la obtenemos de apreciaciones personales, o de conferencias oídas en el ultimo congreso a donde asistimos, que no necesariamente son malas.
Bien, todo esta introducción lo aplico ahora a la terapia de reemplazo renal continuo. Un reciente artículo publicado por el Dr. Shigehiko Uchino y colaboradores (JAMA 2005;294:813-818), dentro de quienes se encuentran médicos reconocidos en terapias de reemplazo renal continuo como el Dr. Kellum, Dr. Bellomo y el Dr. Ronco; en la que realizaron un estudio multicentrico para conocer la incidencia de insuficiencia renal aguda en el paciente críticamente enfermo, que es atendido en unidades de cuidados intensivos, y que conjuntó a 29 269 pacientes de Septiembre del 2000 a Diciembre del 2001 y que incluyó a 54 hospitales en 23 países. Este trabajo saca varios apartados dignos de comentar, uno de ellos es la manera en que son manejados los pacientes con insuficiencia renal aguda.
La modalidad de tratamiento para los pacientes fue terapia de reemplazo renal continuo en el 80 % de los pacientes, hemodiálisis intermitente en el 16.9 % y dialisis peritoneal y ultrafiltración lenta continua en el 3.2 % de los casos.
Estos son los datos de un estudio multicentrico y multinacional. Cual es la realidad en México, bueno, déjeme decirles que en este país de todas las unidades de cuidado intensivo, y que utilizan las terapias de reemplazo renal continuo es de menos del 1 %, el restante 99 % se lo reparten predominantemente la hemodialisis intermitente y en menor número la diálisis peritoneal. Acepto que estos son datos personales que obtengo de dedicarme a esta modalidad de tratamiento, ya que no existen datos publicados en México sobre esto. Esto dará pie a otros comentarios en este mismo blog.
CONSEJO ÚTIL. Evidencia publicada establece que en el manejo de la Falla renal aguda en las unidades de cuidado intensivo prevalece las terapias de reemplazo renal continuo en el 80 % de los casos, casi 17 % hemodialisis intermitente y 3 % dialisis peritoneal.
Qué estén bien..........
domingo, 20 de abril de 2008
¿El tamaño importa?
Una de las cosas que pienso y será el motivo del presente artículo es algo que veo en mi vida diaria profesional, y se aplica a la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC). A veces esperamos que los grandes centros hospitalarios, y universitarios, que por años son quienes marcaron la pauta en avances médicos sean los que nos digan que y por donde debemos hacer las cosas, y si nosotros trabajamos en centros hospitalarios pequeños, o ciudades pequeñas, poco o nada tenemos que decir en el ejercicio de la profesión médica.
Para ello quiero llamar su atención en parte de la biografía y ejercicio profesional de uno de los pilares de la TRRC a nivel mundial. El Dr. Claudio Ronco, escribe en sus artículos que desde 1980 práctica la TRRC, y la mayoría de sus escritos marcan que su trabajo lo desarrolla en el Hospital San Bartolo, en Vicenza Italia (1).
Italia es un país, ubicado al sur de Europa, contaba con 58 755 711 habitantes hasta Diciembre del 2005. Italia posee la quinta mayor densidad poblacional de Europa. Al revisar las 10 ciudades más grandes de Italia, Vicenza, no está incluida (2).
Vicenza es una provincia de la región de Véneto en Italia, su capital es Vicenza. Está localizada al Norte de Italia. Vicenza es una ciudad de 113 946 habitantes, es reconocida como una de las capitales mundiales del oro. En 1994, la UNESCO la nombró patrimonio cultural de la humanidad.
El Hospital de San Bartolo, aparece la dirección en Internet, pero no encuentro de cuantos pisos es, cuantas camas tiene, si depende de alguna universidad, en fin.
Que intento decir con esto, bueno que ustedes, estén donde estén pueden practicar una medicina sobresaliente, y en este mundo globalizado, pueden externarlo y ser escuchados, así que si practican terapia de reemplazo renal, estandaricen sus procedimientos, recluten sus casos, saquen conclusiones y compártanlas con el resto del mundo.
CONSEJO ÚTIL. No importa el tamaño del centro hospitalario donde trabajes, ni los recursos con que cuentes, si estás dispuesto a ir más allá del conocimiento estándar, pero no te lo quedes dentro, porque morirá contigo, suéltalo.
Para ello quiero llamar su atención en parte de la biografía y ejercicio profesional de uno de los pilares de la TRRC a nivel mundial. El Dr. Claudio Ronco, escribe en sus artículos que desde 1980 práctica la TRRC, y la mayoría de sus escritos marcan que su trabajo lo desarrolla en el Hospital San Bartolo, en Vicenza Italia (1).
Italia es un país, ubicado al sur de Europa, contaba con 58 755 711 habitantes hasta Diciembre del 2005. Italia posee la quinta mayor densidad poblacional de Europa. Al revisar las 10 ciudades más grandes de Italia, Vicenza, no está incluida (2).
Vicenza es una provincia de la región de Véneto en Italia, su capital es Vicenza. Está localizada al Norte de Italia. Vicenza es una ciudad de 113 946 habitantes, es reconocida como una de las capitales mundiales del oro. En 1994, la UNESCO la nombró patrimonio cultural de la humanidad.
El Hospital de San Bartolo, aparece la dirección en Internet, pero no encuentro de cuantos pisos es, cuantas camas tiene, si depende de alguna universidad, en fin.
Que intento decir con esto, bueno que ustedes, estén donde estén pueden practicar una medicina sobresaliente, y en este mundo globalizado, pueden externarlo y ser escuchados, así que si practican terapia de reemplazo renal, estandaricen sus procedimientos, recluten sus casos, saquen conclusiones y compártanlas con el resto del mundo.
CONSEJO ÚTIL. No importa el tamaño del centro hospitalario donde trabajes, ni los recursos con que cuentes, si estás dispuesto a ir más allá del conocimiento estándar, pero no te lo quedes dentro, porque morirá contigo, suéltalo.
Qué estén bien.......
Referencias:
1. Ronco C et al. The Lancet 2000, 356:26-30.
2. Wikipedia, la enciclopedia libre www.wikipedia.org
Referencias:
1. Ronco C et al. The Lancet 2000, 356:26-30.
2. Wikipedia, la enciclopedia libre www.wikipedia.org
domingo, 6 de abril de 2008
TRRC o Hemodiálisis (parte 3)
Sin perder el hilo del sexto punto, el Dr. Díaz Alersi toca un punto medular y que se remonta a la historia misma de las terapias de reemplazo renal, y quien la conoce podrá certificar lo que digo. La terapia de reemplazo renal continuo fue descrita inicialmente por un nefrólogo, que intentaba encontrar una técnica diferente a la hemodiálisis intermitente para ayudar a los pacientes con insuficiencia renal crónica, pero fue hasta la década de los 90 en que empiezan a aparecer artículos en la literatura médica sobre esta técnica pero ya a cargo de médicos de cuidado intensivo, en la que descubren que dicha técnica puede ser muy útil para el fallo renal agudo en el contexto de una unidad de cuidado intensivo, e inclusive preparan a sus enfermeras intensivistas en el manejo de esta técnica, y prescinden de los servicios de enfermeras nefrologicas (perdón por el término, que pudiera ser que no existe) que atendían únicamente a una máquina de hemodiálisis convencional. Y esto puede ser algo que no tenga importancia, pero la realidad Mexicana es que los centros que manejan terapias de reemplazo renal continuo son a cargo de médicos intensivistas, y el nefrólogo tiene todavía una poca participación en esta técnica.
Sería interesante conocer a alguien de esta comunidad que sigue el blog si tiene una realidad diferente a la que expongo, nos encantaría conocerla, o tal vez una opinión de un nefrólogo que no comparta la mía. En fin siempre la invitación para que participen, ya que para Marzo del 2008, con 10 meses de presencia de este blog llevamos 2767 visitas para el pasado fin de semana, un número respetable para mi y que agradezco y los invito a difundir esta dirección http://trrcmonterrey.blogspot.com/ entre sus conocidos y a través de sus correos electrónicos a quien esté interesado en el tema.
CONSEJO ÚTIL. Mantenerse informado de lo que realizamos en el paciente críticamente enfermo y todo su contexto alrededor de él traerá como consecuencia un uso juicioso de dichas técnicas, y hoy en día las computadores y todo su arsenal evita que ustedes no puedan decir que no se puede.
Qué estén bien……….
Sería interesante conocer a alguien de esta comunidad que sigue el blog si tiene una realidad diferente a la que expongo, nos encantaría conocerla, o tal vez una opinión de un nefrólogo que no comparta la mía. En fin siempre la invitación para que participen, ya que para Marzo del 2008, con 10 meses de presencia de este blog llevamos 2767 visitas para el pasado fin de semana, un número respetable para mi y que agradezco y los invito a difundir esta dirección http://trrcmonterrey.blogspot.com/ entre sus conocidos y a través de sus correos electrónicos a quien esté interesado en el tema.
CONSEJO ÚTIL. Mantenerse informado de lo que realizamos en el paciente críticamente enfermo y todo su contexto alrededor de él traerá como consecuencia un uso juicioso de dichas técnicas, y hoy en día las computadores y todo su arsenal evita que ustedes no puedan decir que no se puede.
Qué estén bien……….
viernes, 21 de marzo de 2008
TRRC o Hemodiálisis (parte 2)
Cuarto punto, la disparidad de la gravedad de los pacientes analizados y la ausencia de homogeneización acerca del número de fallas orgánicas, recordándoles que en el contexto de falla renal aguda, mientras más fallas asociadas estén presentes, la mortalidad es muy elevada. Un estudio realizado hace 4 años en la unidad en donde trabajo saco como conclusión que si el paciente tenía dos fallas orgánicas, más la falla renal, la mortalidad fue del 100 %, y ya lo he visto descrito por otros autores, en una conferencia impartida por el Dr. Andrés Estebán del grupo Español para el manejo de la Ventilación Mecánica, acerca de manejo ventilatorio en pacientes con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), nos hacía ver en la conferencia que si el paciente tenía SIRA y se asociaba con falla renal aguda, la mortalidad fue del 100 %. Otra mención es la del Dr. Sánchez Izquierdo en España, uno de los precursores de esta técnica, en uno de sus libros al buscarlo detalladamente al hablar de mortalidad y cuando el paciente tenía por definición falla orgánica múltiple, la mortalidad también era del 100 %. Por esa razón sin publicamos un artículo, y no existe homogeneización acerca del numero de fallas orgánicas involucradas, la mortalidad puede verse en cierta forma “contaminada”.
Quinto punto, la mortalidad para ambas técnicas fue similar según el Dr. Pannu, cosa que ahí no puedo opinar ya que no tengo experiencia en comparar en un grupo de pacientes las dos técnicas.
Sexto punto, el Dr. Ramón Díaz Alersi concluye su comentario que existe una realidad Española, y que es debido a que la técnica de TRRC es manejada en el 91 % por médicos intensivistas en unidades cerradas. Quiero detenerme aquí para explicarles brevemente para quien no lo sepa, una unidad abierta es aquella en donde existe un intensivista a cargo de los pacientes, pero médicos de otras especialidades, generalmente de donde proviene el paciente participan activamente en su manejo, y unidades cerradas son unidades de terapia intensiva, en donde generalmente solo hay médicos intensivistas y únicamente ellos participan en la atención y cuidado de estos pacientes. Y este es un punto medular, ya que por lo menos si me permiten el término la “realidad Mexicana” es que aquí las unidades abiertas son con mucho la mayoría.
Seguimos en la discusión a este artículo en mi próxima aportación.
Qué estén bien………….
Quinto punto, la mortalidad para ambas técnicas fue similar según el Dr. Pannu, cosa que ahí no puedo opinar ya que no tengo experiencia en comparar en un grupo de pacientes las dos técnicas.
Sexto punto, el Dr. Ramón Díaz Alersi concluye su comentario que existe una realidad Española, y que es debido a que la técnica de TRRC es manejada en el 91 % por médicos intensivistas en unidades cerradas. Quiero detenerme aquí para explicarles brevemente para quien no lo sepa, una unidad abierta es aquella en donde existe un intensivista a cargo de los pacientes, pero médicos de otras especialidades, generalmente de donde proviene el paciente participan activamente en su manejo, y unidades cerradas son unidades de terapia intensiva, en donde generalmente solo hay médicos intensivistas y únicamente ellos participan en la atención y cuidado de estos pacientes. Y este es un punto medular, ya que por lo menos si me permiten el término la “realidad Mexicana” es que aquí las unidades abiertas son con mucho la mayoría.
Seguimos en la discusión a este artículo en mi próxima aportación.
Qué estén bien………….
domingo, 16 de marzo de 2008
TRRC o Hemodiálisis (parte 1)
Recientemente en el volumen 8 y No. 3 que corresponde a Marzo del 2008, en la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (www.remi) el Dr. Ramón Díaz Alersi hace un comentario a una publicación del Dr. Pannu N y colaboradores y que publica en JAMA 2008, 299: 793-805 y con el titulo: Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: A systematic review.; y en la que hace referencia a cual de las dos técnicas debe usarse en falla renal aguda.
Hay varios puntos que pueden sacarse de este comentario al artículo, una de ellas la mortalidad atribuible a la falla renal aguda, que menciona del 60 al 70 %, aun muy alta y en reportes de centros especializados para su manejo.
Segundo punto a destacar es que el Dr. Pannu y colaboradores revisa 30 ensayos clínicos y 8 estudios de cohortes, y en la que remarca la poca cantidad de pacientes estudiados, hecho ya descrito en este blog, que casi siempre los estudios sobre terapia de reemplazo renal es en un número pequeño de pacientes, y por tal razón sus conclusiones son consideradas pobres.
Tercer punto a destacar es que uno de los puntos que al Dr. Pannu le llama la atención es la disparidad de la definición de insuficiencia renal aguda, este punto ya lo he tratado antes; todos los que nos dedicamos a esto del cuidado intensivo decimos, un paciente tiene falla renal aguda cuando hay un cese súbito de la función renal, pero para propósitos de publicación y en el mundo real aparecen otros términos como falla renal aguda oligurica, no oligurica, falla renal crónica agudizada, falla prerenal, insuficiencia renal de gasto conservado y así nos vamos, y no existe un consenso que defina exactamente insuficiencia renal aguda, ni la cantidad de Creatinina que defina el término.
Para propósitos del blog que deben ser mensajes cortos los invito a leer la parte que le continúa.
Qué estén bien………
Hay varios puntos que pueden sacarse de este comentario al artículo, una de ellas la mortalidad atribuible a la falla renal aguda, que menciona del 60 al 70 %, aun muy alta y en reportes de centros especializados para su manejo.
Segundo punto a destacar es que el Dr. Pannu y colaboradores revisa 30 ensayos clínicos y 8 estudios de cohortes, y en la que remarca la poca cantidad de pacientes estudiados, hecho ya descrito en este blog, que casi siempre los estudios sobre terapia de reemplazo renal es en un número pequeño de pacientes, y por tal razón sus conclusiones son consideradas pobres.
Tercer punto a destacar es que uno de los puntos que al Dr. Pannu le llama la atención es la disparidad de la definición de insuficiencia renal aguda, este punto ya lo he tratado antes; todos los que nos dedicamos a esto del cuidado intensivo decimos, un paciente tiene falla renal aguda cuando hay un cese súbito de la función renal, pero para propósitos de publicación y en el mundo real aparecen otros términos como falla renal aguda oligurica, no oligurica, falla renal crónica agudizada, falla prerenal, insuficiencia renal de gasto conservado y así nos vamos, y no existe un consenso que defina exactamente insuficiencia renal aguda, ni la cantidad de Creatinina que defina el término.
Para propósitos del blog que deben ser mensajes cortos los invito a leer la parte que le continúa.
Qué estén bien………
viernes, 7 de marzo de 2008
TRRC y farmacos utilizados
Una disculpa a todos los que siguen estas lineas, ya que intenso trabajo en otras áreas hicieron imposible seguir actualizando el blog, por lo que ahí van estas lineas para reintegrarme a mis actividades semanales dando información de TRRC.
El utilizar terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) trae un problema de manejo, ya que, al ser un circuito que filtra y éste es en forma continua y durante 24 horas, la depuración o eliminación de los fármacos utilizados para el manejo habitual del paciente puede ser un problema, y si ustedes recuerdan, cuando someten a un paciente a hemodiálisis convencional, dan dosis extras después de la hemodiálisis, pero en TRRC ¿Qué se debe hacer?
Problema adicional es que muchas de nuestras referencias como libros de guías rápidas que traemos en el bolsillo de la bata, libros en nuestra biblioteca de la unidad, o dispositivos tipo Palm en donde traemos programas de fármacos, mencionan las dosis que se deben usar en hemodiálisis, pero no en hemofiltración.
Por tal razón hablaremos en distintas ocasiones de ciertos fármacos en la que los artículos médicos tocan ese tema y la experiencia que los autores acumularon.
El Dr. Lignian y colaboradores, en el Hospital de Braine-d Alleud en la ciudad de Bélgica publican un estudio sobre el uso de Piperacilina con Tazobactam y su uso en hemodiafiltración. El estudio muestra el uso de un filtro Hospal AN69, y en la que midieron la concentración de ambos fármacos tanto a la entrada como a la salida del filtro. El número de pacientes estudiados fue de 6 pacientes críticamente enfermos, que esto en TRRC será siempre un inconveniente por el número reducido de pacientes, pero es lo que tenemos. El Dr. Lignian concluye que no hay adsorción de la droga por el filtro y que no es necesario dosis adicional del fármaco en pacientes sometidos a hemodiafiltración.
El Dr. Krueger y colaboradores en Alemania reporta el uso de TRRC en su modalidad de hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) y monitorizan las concentraciones séricas de meropenem, un antibiótico, en pacientes críticamente enfermos, con insuficiencia renal aguda y criterios de gravedad (APACHE entre 16 y 34), así como miden las concentraciones inhibitorias mínimas que se consiguen con el fármaco, y estableciendo que en pacientes con falla renal aguda, no se pierde la efectividad ni necesita dosis adicionales del fármaco.
CONSEJO ÚTIL. Antibióticos de amplio uso como Meropenem y Piperacilina/Tazobactam, cuando se utilizan junto con TRRC, no necesitan ajuste de la dosis.
Que estén bien…………
Problema adicional es que muchas de nuestras referencias como libros de guías rápidas que traemos en el bolsillo de la bata, libros en nuestra biblioteca de la unidad, o dispositivos tipo Palm en donde traemos programas de fármacos, mencionan las dosis que se deben usar en hemodiálisis, pero no en hemofiltración.
Por tal razón hablaremos en distintas ocasiones de ciertos fármacos en la que los artículos médicos tocan ese tema y la experiencia que los autores acumularon.
El Dr. Lignian y colaboradores, en el Hospital de Braine-d Alleud en la ciudad de Bélgica publican un estudio sobre el uso de Piperacilina con Tazobactam y su uso en hemodiafiltración. El estudio muestra el uso de un filtro Hospal AN69, y en la que midieron la concentración de ambos fármacos tanto a la entrada como a la salida del filtro. El número de pacientes estudiados fue de 6 pacientes críticamente enfermos, que esto en TRRC será siempre un inconveniente por el número reducido de pacientes, pero es lo que tenemos. El Dr. Lignian concluye que no hay adsorción de la droga por el filtro y que no es necesario dosis adicional del fármaco en pacientes sometidos a hemodiafiltración.
El Dr. Krueger y colaboradores en Alemania reporta el uso de TRRC en su modalidad de hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) y monitorizan las concentraciones séricas de meropenem, un antibiótico, en pacientes críticamente enfermos, con insuficiencia renal aguda y criterios de gravedad (APACHE entre 16 y 34), así como miden las concentraciones inhibitorias mínimas que se consiguen con el fármaco, y estableciendo que en pacientes con falla renal aguda, no se pierde la efectividad ni necesita dosis adicionales del fármaco.
CONSEJO ÚTIL. Antibióticos de amplio uso como Meropenem y Piperacilina/Tazobactam, cuando se utilizan junto con TRRC, no necesitan ajuste de la dosis.
Que estén bien…………
viernes, 8 de febrero de 2008
Complicaciones en TRRC
La semana pasada vimos algo sobre coagulación y terapias de reemplazo renal continuo (TRRC). ¿Qué otras complicaciones se presentan? Bien, la complicación más importante es de anticoagular demasiado al paciente y producirle hemorragia, pero también existen complicaciones técnicas, esto es, que el manipuleo de las variables de programación de la máquina de TRRC puede condicionar que compliquemos más al paciente, y esta sería para mi la segunda complicación en importancia, que al someter a hipovolemia al paciente lo hipoperfundimos más, esto trae como consecuencia hipotensión sostenida, y perpetúan la hipoperfusión de los tejidos. Por esta razón, si posterior a colocar la TRRC notan que el paciente se hipotensa gravemente, deben disminuir o parar la ultrafiltración, deben aumentar el liquido de reposición, o deben de pasar cargas adicionales de líquidos por fuera de la TRRC, para revertir esta hipoperfusión. Pueden ayudarse a determinar el grado de hipoperfusión, ya sea con monitoreo hemodinamico que les permita evaluar el gasto cardiaco y las resistencias periféricas, o algo tan sencillo como solicitar una gasometría arterial con lactato, o una gasometría venosa del catéter central para evaluar la saturación venosa mezclada, recordándoles que lactato arriba de 2.5, y saturación venosa mezclada debajo de 50, habla de hipoperfusión tisular.
¿Qué otras complicaciones vemos?, la mezcla de líquidos que usamos puede producir hiponatremia en el paciente; la salida de sangre fuera del cuerpo produce hipotermia en el paciente; alteraciones de bicarbonato, sodio, potasio, que cuando la terapia dura varios días, la capacidad del hemofiltro es tan grande que todas estas substancias se van a depletar, por lo que deben de ir adicionadas en su liquido de reposición.
CONSEJO UTIL: Deben estar atentos al poner la TRRC en un paciente en sus niveles de anticoagulación, evitar la hiponatremia, bicarbonato bajo, hipokalemia, hipotermia y evitar la hipotensión arterial. Cada una de estas situaciones requiere una acción inmediata de quien dirige la terapia de reemplazo renal.
Que estén bien……..
¿Qué otras complicaciones vemos?, la mezcla de líquidos que usamos puede producir hiponatremia en el paciente; la salida de sangre fuera del cuerpo produce hipotermia en el paciente; alteraciones de bicarbonato, sodio, potasio, que cuando la terapia dura varios días, la capacidad del hemofiltro es tan grande que todas estas substancias se van a depletar, por lo que deben de ir adicionadas en su liquido de reposición.
CONSEJO UTIL: Deben estar atentos al poner la TRRC en un paciente en sus niveles de anticoagulación, evitar la hiponatremia, bicarbonato bajo, hipokalemia, hipotermia y evitar la hipotensión arterial. Cada una de estas situaciones requiere una acción inmediata de quien dirige la terapia de reemplazo renal.
Que estén bien……..
lunes, 4 de febrero de 2008
Coagulación y TRRC 2
En terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) la coagulación es vigilada por monitorización continua de elevación de la presión en el compartimiento sanguíneo del filtro y en la presión transmembrana.
Si se visualiza coagulación en el sistema, el sistema debe ser discontinuado sin retornar la sangre al paciente.
Para anticoagular el sistema se utiliza heparina, que es lo más cómodo, fácil de usar y de bajo costo. La heparina fue originalmente aislada de células hepáticas, y su nombre proviene del griego ηπαρ que significa “hepar” “hígado”. Inicialmente fue aislada en la Universidad Johns Hopkins. Es un anticoagulante usado en varios campos de la medicina. Es una cadena de polisacáridos, con un peso molecular entre 4 y 40 kDA (unidad de masa atómica). Biológicamente actúa como un cofactor de la antitrombina III, que es el inhibidor natural de la trombina, y se encuentra naturalmente en pulmones, hígado, piel y células cebadas (mastocitos).
Su obtención industrial es a partir del pulmón bovino, y de la mucosa intestinal del cerdo. Inhibe la acción de varios factores de la coagulación (IIa,IXa,Xa,XIa,XIIa) además de tener cierta acción sobre las plaquetas y el sistema fibrinolítico.
Su acción anticoagulante se ejerce al inactivar factores de la coagulación.
Para anticoagular el filtro se utiliza heparina con una dosis de carga de 2000 a 3000 UI y luego una infusión continua, a dosis de 5-10 UI/Kg/Hr, y se monitoriza de tres formas:
Tiempo manual de coagulación
Medición de tiempo parcial de tromboplastina (TTP)
Medición de tiempo de coagulación activado (ACT)
El tiempo manual de anticoagulación es muy fácil de hacer, solo necesita un tubo de ensaye sin anticoagulante y esperar, recordando que el tiempo de coagulación normal es de 8 minutos, por lo que mantener el tiempo de coagulación en rangos entre 12 y 20 minutos son suficientes para mantener anticoagulado el filtro.
El TTP es un estudio de laboratorio también fácil de obtener en cualquier unidad hospitalaria, su inconveniente es el costo, mientras más estudios manden, más cara será la terapia.
El ACT es un estudio refinado, muy pocas unidades lo tienen, es costoso y por lo tanto no lo recomiendo, ya que con los dos previos pueden obtener lo que necesitan para vigilar la anticoagulación.
La experiencia de la unidad es uso de tiempo de coagulación manual cada 4 a 6 horas y un TTP cada 24 horas.
CONSEJO UTIL: La anticoagulación es un capitulo vital al implementar TRRC, deben de familiarizarse con el uso de heparina, dosis, modos de medir resultados y como prevenir complicaciones. Se recomienda conocer la técnica de tiempos de coagulación manual y el TTP para monitorización de la TRRC.
Que estén bien ………..
Si se visualiza coagulación en el sistema, el sistema debe ser discontinuado sin retornar la sangre al paciente.
Para anticoagular el sistema se utiliza heparina, que es lo más cómodo, fácil de usar y de bajo costo. La heparina fue originalmente aislada de células hepáticas, y su nombre proviene del griego ηπαρ que significa “hepar” “hígado”. Inicialmente fue aislada en la Universidad Johns Hopkins. Es un anticoagulante usado en varios campos de la medicina. Es una cadena de polisacáridos, con un peso molecular entre 4 y 40 kDA (unidad de masa atómica). Biológicamente actúa como un cofactor de la antitrombina III, que es el inhibidor natural de la trombina, y se encuentra naturalmente en pulmones, hígado, piel y células cebadas (mastocitos).
Su obtención industrial es a partir del pulmón bovino, y de la mucosa intestinal del cerdo. Inhibe la acción de varios factores de la coagulación (IIa,IXa,Xa,XIa,XIIa) además de tener cierta acción sobre las plaquetas y el sistema fibrinolítico.
Su acción anticoagulante se ejerce al inactivar factores de la coagulación.
Para anticoagular el filtro se utiliza heparina con una dosis de carga de 2000 a 3000 UI y luego una infusión continua, a dosis de 5-10 UI/Kg/Hr, y se monitoriza de tres formas:
Tiempo manual de coagulación
Medición de tiempo parcial de tromboplastina (TTP)
Medición de tiempo de coagulación activado (ACT)
El tiempo manual de anticoagulación es muy fácil de hacer, solo necesita un tubo de ensaye sin anticoagulante y esperar, recordando que el tiempo de coagulación normal es de 8 minutos, por lo que mantener el tiempo de coagulación en rangos entre 12 y 20 minutos son suficientes para mantener anticoagulado el filtro.
El TTP es un estudio de laboratorio también fácil de obtener en cualquier unidad hospitalaria, su inconveniente es el costo, mientras más estudios manden, más cara será la terapia.
El ACT es un estudio refinado, muy pocas unidades lo tienen, es costoso y por lo tanto no lo recomiendo, ya que con los dos previos pueden obtener lo que necesitan para vigilar la anticoagulación.
La experiencia de la unidad es uso de tiempo de coagulación manual cada 4 a 6 horas y un TTP cada 24 horas.
CONSEJO UTIL: La anticoagulación es un capitulo vital al implementar TRRC, deben de familiarizarse con el uso de heparina, dosis, modos de medir resultados y como prevenir complicaciones. Se recomienda conocer la técnica de tiempos de coagulación manual y el TTP para monitorización de la TRRC.
Que estén bien ………..
Coagulación y TRRC
Ahora tocaré el tema de la coagulación. Cuando ustedes se inician en las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC) la coagulación será un tema fundamental, por dos situaciones: 1)la sangre circula por circuitos extracorporeos, cuando va hacia la máquina, y cuando retorna de regreso al paciente, y dado que circula por superficie que no es el endotelio vascular tenderá a coagularse, y si eso ocurre tendra que retirarse el filtro, cambiarse por otro y reiniciar la terapia, 2)ésta es la complicación más frecuente, cuando el equipo no está completamente acoplado al uso de esta modalidad de tratamiento.
Por lo tanto, éste será un tema al que le deben dar la más alta prioridad, tanto en su estudio como en la perfección de la técnica.
Por lo tanto, éste será un tema al que le deben dar la más alta prioridad, tanto en su estudio como en la perfección de la técnica.
miércoles, 23 de enero de 2008
Insuficiencia renal crónica como patología asociada
En el mundo actual, con el aumento de la esperanza de vida, y los adelantos de la medicina los pacientes resuelven muchos de sus problemas y por lo tanto viven más, pero ahora vemos que esto también condiciona que como médicos vemos patologías más complejas. De esto se trata esta participación; la insuficiencia renal como una complicación crónica degenerativa se presenta asociada a la patología de base que atiende un médico y esto incide en sus resultados de la enfermedad de base que se está tratando.
Mi práctica diaria por aproximadamente 18 años es en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular y quiero compartir con ustedes algunas estadísticas que apoyan lo previamente expuesto.
Los pacientes con creatinina (Cr) arriba de 2.6 mg/dl tienen un riesgo incrementado de necesitar diálisis posterior a una cirugía de revascularización coronaria.
La base de datos de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiaca establece que la necesidad de diálisis en el postoperatorio de una cirugía cardiaca tiene una frecuencia de 1.4 %. Pero si los pacientes tienen insuficiencia renal, el 25 % requerirá diálisis en el postoperatorio, y esto tiene un impacto sobre la mortalidad ya que ésta se eleva 18 veces si se requiere diálisis, entendiéndolo de esta manera, la mortalidad de la cirugía cardiaca en los Estados Unidos es del 2.5 %, pero si el paciente requiere diálisis en el postoperatorio se eleva a 45 % la mortalidad, ¿y quienes creen ustedes que necesitaran más diálisis en el postoperatorio?
Esta misma base de datos hace un juego de números; en el 2002 registró a 608 000 pacientes que requirieron cirugía cardiaca, de tal manera que 8500 pacientes (el 1.4 %) desarrollaron insuficiencia renal y requirieron diálisis, y casi la mitad de ellos murieron (la mortalidad es del 45 %), y cada uno de los pacientes ocupó un promedio de 13 días de estancia hospitalaria después de la cirugía, la mayor parte de ellos en una unidad de cuidados intensivos, esto dio como resultado 110 500 días paciente. En nuestro país el día cama en la unidad de cuidados intensivos es de $ 30 000.00 diarios, si hacemos una simple multiplicación el total es TRES BILLONES, TRESCIENTOS QUINCE MILLONES DE PESOS (claro esto es con el numero de cirugías en los Estados Unidos), pero lo que pretendo demostrar es el tremendo costo económico que esta complicación representa, adicional a la perdida por mortalidad de la mitad de los pacientes (Referencia: Rajendra H Metha et al Circulation 2006,114:2208-2216).
Que estén bien …………
Mi práctica diaria por aproximadamente 18 años es en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular y quiero compartir con ustedes algunas estadísticas que apoyan lo previamente expuesto.
Los pacientes con creatinina (Cr) arriba de 2.6 mg/dl tienen un riesgo incrementado de necesitar diálisis posterior a una cirugía de revascularización coronaria.
La base de datos de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiaca establece que la necesidad de diálisis en el postoperatorio de una cirugía cardiaca tiene una frecuencia de 1.4 %. Pero si los pacientes tienen insuficiencia renal, el 25 % requerirá diálisis en el postoperatorio, y esto tiene un impacto sobre la mortalidad ya que ésta se eleva 18 veces si se requiere diálisis, entendiéndolo de esta manera, la mortalidad de la cirugía cardiaca en los Estados Unidos es del 2.5 %, pero si el paciente requiere diálisis en el postoperatorio se eleva a 45 % la mortalidad, ¿y quienes creen ustedes que necesitaran más diálisis en el postoperatorio?
Esta misma base de datos hace un juego de números; en el 2002 registró a 608 000 pacientes que requirieron cirugía cardiaca, de tal manera que 8500 pacientes (el 1.4 %) desarrollaron insuficiencia renal y requirieron diálisis, y casi la mitad de ellos murieron (la mortalidad es del 45 %), y cada uno de los pacientes ocupó un promedio de 13 días de estancia hospitalaria después de la cirugía, la mayor parte de ellos en una unidad de cuidados intensivos, esto dio como resultado 110 500 días paciente. En nuestro país el día cama en la unidad de cuidados intensivos es de $ 30 000.00 diarios, si hacemos una simple multiplicación el total es TRES BILLONES, TRESCIENTOS QUINCE MILLONES DE PESOS (claro esto es con el numero de cirugías en los Estados Unidos), pero lo que pretendo demostrar es el tremendo costo económico que esta complicación representa, adicional a la perdida por mortalidad de la mitad de los pacientes (Referencia: Rajendra H Metha et al Circulation 2006,114:2208-2216).
Que estén bien …………
domingo, 20 de enero de 2008
Aclaracion a comentarios
Dr. Carlos Garcia.
Al revisar el blog me doy cuenta que usted hizo su comentario en la ultima entrada del blog, la que está hasta abajo, por lo tanto al comentar su participación y publicarse el mio automaticamente se anula la ultima entrada y su comentario se tendría que buscar en el historial del blog, situado en el ángulo superior derecho del mismo. Seria mucha molestia que me lo enviara nuevamente en la ultima entrada que tengo el día de hoy en la sección de comentarios para que permanezca más tiempo en el blog y pueda ser visualizado por todos.
Muchas gracias
Dr. Sergio Arévalo Espinosa
Al revisar el blog me doy cuenta que usted hizo su comentario en la ultima entrada del blog, la que está hasta abajo, por lo tanto al comentar su participación y publicarse el mio automaticamente se anula la ultima entrada y su comentario se tendría que buscar en el historial del blog, situado en el ángulo superior derecho del mismo. Seria mucha molestia que me lo enviara nuevamente en la ultima entrada que tengo el día de hoy en la sección de comentarios para que permanezca más tiempo en el blog y pueda ser visualizado por todos.
Muchas gracias
Dr. Sergio Arévalo Espinosa
Comentarios
He recibido con gusto un comentario del Dr. Carlos Garcia de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 21 del Instituto mexicano del Seguro Social en Monterrey N.L. Este comentario fue publicado en el apartado de ¿Quien debe manejar las terapias de reemplazo renal? el 11 de Noviembre del 2007, por lo que los invito a leerlo.
El formato de este blog me permite ir viendo las ultimas 7 u 8 entradas que le hago al mismo, por esa razón si necesitan hacer un comentario les agradezco que lo hagan en la ultima entrada, ya que de esa manera tardará en desaparecer esa entrada y podra permanecer más tiempo el comentario. Como quiera la entrada ni el comentario nunca se borra, pero la entrada ya no se visualiza, y solo aparece el titulo o la fecha de publicacion de mi aportacion al blog. Pero para quienes quieren hacer un comentario debo decirles que estos siempre llegan a mi blog para su revision por mi persona, dado que el blog tiene habilitado una medida de seguridad para revisar previamente el comentario antes de publicarlo, no con otro fin sino del que mantengamos el objetivo del blog.
Un cordial saludo para todos, ya que esta semana llegamos a 2000 personas que han visto este blog desde Junio del 2007. Que estén bien .......
El formato de este blog me permite ir viendo las ultimas 7 u 8 entradas que le hago al mismo, por esa razón si necesitan hacer un comentario les agradezco que lo hagan en la ultima entrada, ya que de esa manera tardará en desaparecer esa entrada y podra permanecer más tiempo el comentario. Como quiera la entrada ni el comentario nunca se borra, pero la entrada ya no se visualiza, y solo aparece el titulo o la fecha de publicacion de mi aportacion al blog. Pero para quienes quieren hacer un comentario debo decirles que estos siempre llegan a mi blog para su revision por mi persona, dado que el blog tiene habilitado una medida de seguridad para revisar previamente el comentario antes de publicarlo, no con otro fin sino del que mantengamos el objetivo del blog.
Un cordial saludo para todos, ya que esta semana llegamos a 2000 personas que han visto este blog desde Junio del 2007. Que estén bien .......
viernes, 11 de enero de 2008
Medición de la tasa de filtración glomerular en el paciente crítico. ¿Cual es el mejor método?
En este apartado es un gusto tener de invitado colaborador en este blog al Dr. José Manuel Sánchez Pintor, medico residente de la especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Critico de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Monterrey N.L. La invitación es para que hiciera una aportación sobre como medir la tasa de filtración glomerular. Adelante pues.
La tasa de filtración glomerular (TFG), es tradicionalmente considerado el mejor índice global de la función renal en salud y enfermedad. Debido a que
Hasta ahora hay diferentes formulas para elegir, todas usadas con propósitos clínicos, entre las formulas ( Formula de Mayo, Formula de Larson, MDRD, MDRD modificada, Crockoft y Gault) destacan
Las guías recientes recomiendan la evaluación de la función renal mediante formulas de estimación mas que la depuración en orina de 24 hrs. o en la creatinina sola. Finalmente diremos que la mayor complejidad de la ecuación MDRD ( que incluye nitrógeno de la urea en suero, y concentración de albúmina), estima la tasa de filtrado glomerular en forma mas segura en pacientes con enfermedad renal crónica, sin embargo no ha sido validada adecuadamente para su uso en pacientes críticamente enfermos, por lo tanto se requieren estudios adicionales para comprobar su utilidad en esta población, también, aunque con el gran problema de la disponibilidad esta la medición de la cystatina C en poblaciones especiales, incluyendo pacientes obesos, gran cantidad de liquido en el espacio extracapilar y con malnutrición severa.
Como conclusión y de acuerdo a la evidencia recomendamos la estimación de la tasa de filtrado glomerular mediante la ecuación de MDRD en pacientes críticamente enfermos más que la ecuación de CG y la medición del aclaramiento de creatinina.
CONSEJO ÚTIL: Tengan en su dispositivo PDA o alguna herramienta en su computadora a la mano la formula de MRDR y de Crockoft y Gault para estimar la tasa de filtración glomerular y usenla con frecuencia hasta que pueda protocolizar cual es la que van a seguir. Recordándoles que la falla renal es un factor pronostico y un predictor de mortalidad, y que la gran cantidad de medicamentos que utilizan en el paciente grave requieren ajustes de acuerdo a la función renal, para que de esta manera practiquen una medicina más segura.
Que estén bien ...........
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