Convección desde el punto de vista del nefrologo

Esta participación le doy las gracias al Dr. Juan David Sánchez Alvarez, residente de quinto año de la especialidad de Nefrología, quien nos ha escrito unas lineas, que permitan reforzar el conocimiento del manejo de la falla renal aguda en alguno de sus procesos. Esto es lo que escribió:

La hemodiálisis intermitente es una terapia de reemplazo renal, que ha cambiado la sobrevida del enfermo con insuficiencia renal crónica, pues tiene la capacidad de resolver las urgencias que enfrenta esta población de pacientes, en una forma rápida y sencilla, la desventaja que es costosa, no todos los centros hospitalarios disponen de ella, y requiere de personal ampliamente capacitado para realizarla, los nefrólogos tienen amplia experiencia en su prescripción y manejo. Esta terapia emplea 3 principios físico químicos: la difusión, es el paso de partículas a través de una membrana semipermeable entre 2 compartimentos a favor de un gradiente de concentración, ultra filtración u ósmosis inversa, fenómeno de difusión de moléculas de agua a través de una membrana semipermeable desde un compartimiento hipotónico hacia uno hipertónico, y convección, consiste en el intercambio de solutos y solvente por diferencia de presión hidrostática u osmótica a ambos lados de una membrana semipermeable, pasando líquido hacia el espacio de menor presión, arrastrando solutos, es de esta combinación que se pueden obtener las metas de ultrafiltración y depuración de azoados en cada sesión de hemodiálisis, no siendo un principio mas importante que el otro; por ejemplo la difusión contribuye a la remoción de partículas de peso molecular pequeño ( urea, creatinina, sodio, potasio, fósforo, etc.), la convección impacta tanto en moléculas pequeñas como grandes ( beta 2 microglobulina, complejos de aluminio, etc.) así como en incrementar la ultrafiltración, para eliminar mayor cantidad de liquido. Por lo tanto en la hemodiálisis intermitente no podemos separar cada uno de los principios, a diferencia de las terapias de reemplazo renal continuas que el principio biofísico predominante es la convección sobre todo en su modalidad de Hemofiltración, en la que se puede ultrafiltrar gran cantidad de liquido, y menor remoción de solutos, por lo antes mencionado, se concluye el individualizar la indicación en cada paciente pues dependiendo del objetivo del tratamiento será la modalidad a escoger.
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Dr. Juan David Sánchez Alvarez, Médico Residente de Nefrología.

Que estén bien.......

¿Por qué prefiero las terapias lentas continuas?

Quiero tocar en este escrito algunas diferencias, que en nuestros países de habla hispana a veces son determinantes, dado la carencia de recursos "crónica" en nuestras unidades hospitalarias.

Las terapias de reemplazo renal lentos continuas se pueden realizar con máquinas portátiles, esto es vital ya que la máquina va a donde está el paciente, esto es una realidad en nuestro país, en la que las máquinas de hemodiálisis están en un departamento específico, en un piso de hospitalización especifico y los pacientes en la unidad de cuidado intensivo en otra área del hospital, por lo tanto los pacientes tienen que ir a donde está la máquina. Otro punto, que me podrán decir algunos de los que leen este blog es que muchas unidades tienen ya hecha la infraestructura, para que en cada cubículo de UCI existe la preparación para poder hacer la hemodialisis. Bien, esto no es lo habitual en las unidades, más bien, sin conocer claro todas las unidades de cuidado intensivo de nuestro país, lo que si existe es que en la UCI existe un cubículo único donde existe la preparación de las tuberías para poder poner ahí la máquina de hemodiálisis, y por lo tanto ese es el cubículo a donde "necesariamente" se tiene que hacer el procedimiento. Todo ello impacta en la oportuna adición de un procedimiento útil para el tratamiento de un enfermo grave

CONSEJO ÚTIL: Las terapias de reemplazo renal lento continuo se administran con la ayuda de máquinas portátiles, en la que solamente contienen unas rueditas en la parte inferior, y una extensión eléctrica en la parte de atrás para conectarlo a la luz, y nada más.

Qué estén bien........

¿Conocen los médicos la terapia de reemplazo renal?

La semana pasada me invitaron a dar una conferencia en una sesión departamental y posteriormente repetir dicha sesión en otro servicio dentro del mismo hospital donde trabajo. Fue como siempre una experiencia muy agradable el compartir conceptos y escuchar lo que médicos, que en muchas ocasiones tienen un nivel de conocimiento mayor que uno, lo que piensan del trabajo que expones.
Quiero comentarles una de mis conclusiones después de esas experiencias. En el hospital donde trabajo, y en la que se practica terapia de reemplazo renal continuo desde hace 7 años, no se conoce a fondo la técnica, se tienen ideas confusas y siempre piensan en el procedimiento como si fuera una hemodiálisis, que como médicos han conocido por años, en fin.

Mi autocrítica es que no he sabido dar a conocer el método, en un hospital en donde se practica el procedimiento y se han hecho en más de 100 pacientes, que puedo esperar del resto de nuestro país y en algunas otras partes del mundo si ni siquiera tienen el método y maneras de conocerlo.
Los invito a revisar objetivamente y científicamente, usando las herramientas de Internet, ¿Cuál es el manejo actual de la falla renal aguda? Y ahí encontraran las terapias de reemplazo renal lento continuos como una de sus opciones de tratamiento, por lo que deben conocerlas y hacerlas accesibles para los pacientes que atienden.
CONSEJO UTIL. Son las terapias de reemplazo renal continuo conocidos en nuestro país, me atrevo a decir que no, por lo tanto sigue leyendo este blog y recomiéndalo, ya que nosotros estamos poniendo nuestro conocimiento y experiencia para que lo conozcas.
Qué estén bien ………

No todo es Medicina

Una disculpa por ser tan serio o parecerlo, ya que las ultimas colaboraciones del blog solo aparecen cosas relacionadas con Medicina, por lo que en esta ocasión y para quienes no lo conocen les envío una foto de Monterrey, la ciudad de donde salen todos estos blogs que ustedes amablemente leen.

Y recuerda, agradeceré que si alguien está interesado en este tema le comentes mi dirección http://trrcmonterrey.blogspot.com/

Qué estén bien..........

Penetración de las terapias lentas continuas

Una de las cosas que tenemos los médicos, y que ahora con los avances tecnológicos lo facilita, es la lectura de artículos para conocer el pulso de ciertas modalidades de tratamientos, innovaciones, técnicas, etc. que nos permiten saber si nuestro trabajo está en consonancia con lo que otros médicos en otros lugares del mismo país o en otro país hacemos. Mucha de esta información la obtenemos de fuentes, que no cumplirian los criterios para ser aceptables, en la era de la medicina basada en evidencia, ya que la obtenemos de apreciaciones personales, o de conferencias oídas en el ultimo congreso a donde asistimos, que no necesariamente son malas.

Bien, todo esta introducción lo aplico ahora a la terapia de reemplazo renal continuo. Un reciente artículo publicado por el Dr. Shigehiko Uchino y colaboradores (JAMA 2005;294:813-818), dentro de quienes se encuentran médicos reconocidos en terapias de reemplazo renal continuo como el Dr. Kellum, Dr. Bellomo y el Dr. Ronco; en la que realizaron un estudio multicentrico para conocer la incidencia de insuficiencia renal aguda en el paciente críticamente enfermo, que es atendido en unidades de cuidados intensivos, y que conjuntó a 29 269 pacientes de Septiembre del 2000 a Diciembre del 2001 y que incluyó a 54 hospitales en 23 países. Este trabajo saca varios apartados dignos de comentar, uno de ellos es la manera en que son manejados los pacientes con insuficiencia renal aguda.

La modalidad de tratamiento para los pacientes fue terapia de reemplazo renal continuo en el 80 % de los pacientes, hemodiálisis intermitente en el 16.9 % y dialisis peritoneal y ultrafiltración lenta continua en el 3.2 % de los casos.

Estos son los datos de un estudio multicentrico y multinacional. Cual es la realidad en México, bueno, déjeme decirles que en este país de todas las unidades de cuidado intensivo, y que utilizan las terapias de reemplazo renal continuo es de menos del 1 %, el restante 99 % se lo reparten predominantemente la hemodialisis intermitente y en menor número la diálisis peritoneal. Acepto que estos son datos personales que obtengo de dedicarme a esta modalidad de tratamiento, ya que no existen datos publicados en México sobre esto. Esto dará pie a otros comentarios en este mismo blog.

CONSEJO ÚTIL. Evidencia publicada establece que en el manejo de la Falla renal aguda en las unidades de cuidado intensivo prevalece las terapias de reemplazo renal continuo en el 80 % de los casos, casi 17 % hemodialisis intermitente y 3 % dialisis peritoneal.

Qué estén bien..........

¿El tamaño importa?

Una de las cosas que pienso y será el motivo del presente artículo es algo que veo en mi vida diaria profesional, y se aplica a la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC). A veces esperamos que los grandes centros hospitalarios, y universitarios, que por años son quienes marcaron la pauta en avances médicos sean los que nos digan que y por donde debemos hacer las cosas, y si nosotros trabajamos en centros hospitalarios pequeños, o ciudades pequeñas, poco o nada tenemos que decir en el ejercicio de la profesión médica.
Para ello quiero llamar su atención en parte de la biografía y ejercicio profesional de uno de los pilares de la TRRC a nivel mundial. El Dr. Claudio Ronco, escribe en sus artículos que desde 1980 práctica la TRRC, y la mayoría de sus escritos marcan que su trabajo lo desarrolla en el Hospital San Bartolo, en Vicenza Italia (1).
Italia es un país, ubicado al sur de Europa, contaba con 58 755 711 habitantes hasta Diciembre del 2005. Italia posee la quinta mayor densidad poblacional de Europa. Al revisar las 10 ciudades más grandes de Italia, Vicenza, no está incluida (2).
Vicenza es una provincia de la región de Véneto en Italia, su capital es Vicenza. Está localizada al Norte de Italia. Vicenza es una ciudad de 113 946 habitantes, es reconocida como una de las capitales mundiales del oro. En 1994, la UNESCO la nombró patrimonio cultural de la humanidad.
El Hospital de San Bartolo, aparece la dirección en Internet, pero no encuentro de cuantos pisos es, cuantas camas tiene, si depende de alguna universidad, en fin.
Que intento decir con esto, bueno que ustedes, estén donde estén pueden practicar una medicina sobresaliente, y en este mundo globalizado, pueden externarlo y ser escuchados, así que si practican terapia de reemplazo renal, estandaricen sus procedimientos, recluten sus casos, saquen conclusiones y compártanlas con el resto del mundo.
CONSEJO ÚTIL. No importa el tamaño del centro hospitalario donde trabajes, ni los recursos con que cuentes, si estás dispuesto a ir más allá del conocimiento estándar, pero no te lo quedes dentro, porque morirá contigo, suéltalo.

Qué estén bien.......

Referencias:
1. Ronco C et al. The Lancet 2000, 356:26-30.
2. Wikipedia, la enciclopedia libre www.wikipedia.org

TRRC o Hemodiálisis (parte 3)

Sin perder el hilo del sexto punto, el Dr. Díaz Alersi toca un punto medular y que se remonta a la historia misma de las terapias de reemplazo renal, y quien la conoce podrá certificar lo que digo. La terapia de reemplazo renal continuo fue descrita inicialmente por un nefrólogo, que intentaba encontrar una técnica diferente a la hemodiálisis intermitente para ayudar a los pacientes con insuficiencia renal crónica, pero fue hasta la década de los 90 en que empiezan a aparecer artículos en la literatura médica sobre esta técnica pero ya a cargo de médicos de cuidado intensivo, en la que descubren que dicha técnica puede ser muy útil para el fallo renal agudo en el contexto de una unidad de cuidado intensivo, e inclusive preparan a sus enfermeras intensivistas en el manejo de esta técnica, y prescinden de los servicios de enfermeras nefrologicas (perdón por el término, que pudiera ser que no existe) que atendían únicamente a una máquina de hemodiálisis convencional. Y esto puede ser algo que no tenga importancia, pero la realidad Mexicana es que los centros que manejan terapias de reemplazo renal continuo son a cargo de médicos intensivistas, y el nefrólogo tiene todavía una poca participación en esta técnica.
Sería interesante conocer a alguien de esta comunidad que sigue el blog si tiene una realidad diferente a la que expongo, nos encantaría conocerla, o tal vez una opinión de un nefrólogo que no comparta la mía. En fin siempre la invitación para que participen, ya que para Marzo del 2008, con 10 meses de presencia de este blog llevamos 2767 visitas para el pasado fin de semana, un número respetable para mi y que agradezco y los invito a difundir esta dirección http://trrcmonterrey.blogspot.com/ entre sus conocidos y a través de sus correos electrónicos a quien esté interesado en el tema.
CONSEJO ÚTIL. Mantenerse informado de lo que realizamos en el paciente críticamente enfermo y todo su contexto alrededor de él traerá como consecuencia un uso juicioso de dichas técnicas, y hoy en día las computadores y todo su arsenal evita que ustedes no puedan decir que no se puede.
Qué estén bien……….