Discusión de caso parte 1

Me gustaría que regresaran al caso clínico en su parte 1. Este caso en particular tiene muchas aristas que se pueden discutir y lo que yo haré será que haría yo, médico intensivista, con experiencia en el manejo de la falla renal aguda.

Empezaré por la edad, 68 años. Cada vez es más frecuente en la unidad de cuidados intensivos el ingreso de pacientes arriba de los 65 años, los avances médicos y de diagnóstico y tratamiento hace que los pacientes diabéticos e hipertensos vivan mucho tiempo, pero en el camino van dejando las funciones de sus órganos en mal o muy mal estado. Ella es diabética e hipertensa de muy larga evolución, y su problema es un problema circulatorio en las piernas, casos nada infrecuentes y que son manejados hasta en consultorios de medicina general de cualquier ciudad del país. Bien, ella tiene una depuración de creatinina de 16 ml/min antes de esta cirugía que motivó su ultimo ingreso. Este debía ser el primer punto, su diagnóstico de ingreso a quirófano es la colocación de un injerto femoropopliteo, para intentar mejorar la circulación tan deteriorada de sus piernas; y aquí el anestesiologo debería de darle un manejo especial, con fármacos que no acaben de dañar más a su riñón, y evitar durante el transoperatorio hipoperfusión tisular, que le pegarían directamente a la función renal.

Hagamos un alto para no confundirlos, y piensen en el diagnóstico: bypass femoropopliteo, si quienes leen este blog lo vuelven a leer pensarán que éste no es un ingreso habitual a la unidad de cuidados intensivos, ya que son cirugías que la terminan y los pasan a estos pacientes a camas de hospitalización general, pero una cirugía que inclusive se hace con anestesia regional, acabó con intubación endotraqueal en quirófano y anestesia general por las perdidas sanguíneas súbitas y elevadas, y la necesidad de uso de múltiples productos sanguíneos.

Y aquí tenemos el escenario habitual de muchas unidades hospitalarias y la presencia de falla renal aguda. Un paciente con daño renal previo, que abundan en nuestro medio, una cirugía con una complicación transoperatoria, estado de hipoperfusión.....

Seguiremos discutiendo. Que estén bien..............

CASO CLINICO PARTE 3

Buen día para todos.

Seguimos con la evolución. La paciente posterior a retiro de infusión de furosemide sigue teniendo una diuresis adecuada, ya no en forma excesiva, y sigue con estabilidad cardiopulmonar. Al siguiente día tolera dieta, no refiere dolor en la pierna por lo que se retira la infusión de analgesia epidural. Sus laboratorios ese dia muestran Hb de 10.8 plaquetas 96 000 glucosa 243 Urea 76 Cr 1.1 BUN 36 Cl 101 Na 139 K 4.1 TP 18.8 TPT 43.8.

Por todas esas condiciones se considera su egreso de la unidad de cuidados intensivos, y se pasa al piso de angiología, en sala de hospitalización general para su cuidado a cargo del servicio tratante, el servicio de Angiología.

En mi siguiente participación discutiré el caso y haré referencia a que pienso en cada uno de los pasos de como abordar a un paciente con falla renal aguda.
Que estén bien.......

CASO CLINICO PARTE 2.

Buen día para todos.

Seguiremos con la evolución. En las siguientes horas se aumenta la infusión de furosemide a 20 mg/hora, y se nota además, que a pesar de la dosis baja de dopamina la presión arterial empieza a subir, y con ello también vuelve el volumen urinario, inicialmente a razón de 60 a 80 ml/hora, pero unas 5 horas después a razón de 150 ml/hora. La paciente regresa a un ritmo sinusal (estaba en fibrilación auricular), está neurológicamente más tranquila, no hay hemorragia evidente, cirujano angiologo que le operó retira drenajes que se colocaron en la pierna izquierda, y en la ingle izquierda, la paciente tolera líquidos orales y gelatina, dice sentirse mejor, sigue sin haber dolor en la pierna. La pulsooximetria es normal, la placa de tórax no muestra anormalidades evidentes.

Los examenes de laboratorio nos evidencian un anión Gap de 15 (normal de 12 +- 4), un déficit de agua de 0.28. La tasa de filtración glomerular (GFR) calculada por diversos métodos nos muestran por Cockroft Gault 19.05 ml/min, por Jellife Method 33.4 ml/min, por MDRD Equation 17.15 ml/min. Una concentración calculada de iones hidrógeno de 40.55 mmol, una osmolaridad sérica calculada de 317.43 mOsm/Kg H2O. Una saturación venosa de oxígeno de 71 %. Y unos gases en sangre venosos con un pH de 7.38 PCO2 de 37 PO2 de 38 Bicarbonato de 21.9, exceso de bases de -2.9. Tiene una Hematocrito de 34 , un lactato de 5.1, glucosa en sangre de 258, urea de 109.9 Cr de 2.1, Nitrógeno de urea sanguíneo de 51, Calcio de 1.02 potasio de 4.2, sodio de 142 Cloro de 102.

La extremidad inferior izquierda de la paciente no muestra signos de deterioro, sigue estando fría la pierna del tobillo para abajo, pero el talón se aprecia ya un tanto tibio. La paciente dice no tener dolor. Un dato que omití es que 24 horas antes en la unidad de cuidados intensivos decidí utilizar el catéter epidural que traía de quirófano y se utiliza analgesia epidural. La infusión de furosemide es retirada a 22 horas de iniciada debido a volumenes urinarios de casi 300 ml/hora, sigue con la infusión de dopamina. La paciente sigue estable.

Que estén bien.........

CASO CLINICO

Ya estamos de regreso después de haber participado en el congreso anual de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste (AMCYTINE) en la que tuvimos la oportunidad de saludar a muchos amigos.

Bien, quiero ahora describirles un caso que atiendo en la unidad de cuidados intensivos, que espero me sirva para ir ilustrando como se aborda a un paciente con falla renal aguda. La evolución la irán encontrando conforme transcurra la evolución de esta paciente.

Empiezo con describir los datos generales, femenina de 68 años que solicitan su ingreso a la unidad por hemorragia importante posterior a una cirugía de bypass femoropopliteo por insuficiencia arterial crónica agudizada de miembro pelvico izquierdo. Ella es diabética de larga evolución, hipertensa, y con insuficiencia arterial y venosa crónica, que ya ha ameritando diversos internamientos por agudización de su problema. Tiene una depuración de creatinina de 16 ml/min y Cr preoperatoria de 1.7.Tiene hemorragia importante en quirófano, ameritando 2 unidades de paquete globular, dos unidades de plasma y 16 unidades de concentrados plaquetarios. Ingresa extubada, hipotensa, deshidratada, con Hb de 7.6. 12 horas después tiene una Hb de 6.9, sin un sitio de sangrado. La pierna izquierda está fría del tobillo para abajo, dolor que cede facilmente con analgésicos, permanece hipotensa y amerita en las siguientes 24 horas 4 unidades más de paquete globular y 1 unidad de plasma, pero si bien se logra su recuperación de volumen sanguineo, inclusive con balance de líquidos en 24 horas positivo en 4 litros sin repercusión pulmonar a las 24 horas de ingresada inicia con volumen urinario muy bajo, 36 horas después de su ingreso tiene Cr de 2.9, urea de 189, potasio de 5.4, no hay acidosis metabolica, y el volumen urinario es casi nulo. Se inicia dopamina a dosis de 3 mcgr/kg/min y una infusión de furosemide a razón de 10 mg por hora en infusión continua. La paciente sigue extubada, saturación por pulsooximetria limítrofe, dice tener menos dolor en la pierna y no hay fuente evidente de hemorragia.

Seguiremos la evolución.

Que estén bien.........

Congreso AMCYTINE 2008

Congreso AMCYTINE 2008

Buen día para todos.

Me reintegro a mis actividades profesionales despues de unas vacaciones y deseándoles a todos que sus vacaciones de Verano hayan sido de mucho descanso y placenteras.

Por otro lado, me estoy preparando para asistir al congreso anual de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste (AMCYTINE) aquí en Monterrey Nuevo León, dado que la asociación está de fiesta, debido a que celebra 20 años de haber sido fundada, por tal motivo enmarca su celebración dedicándole el congreso, y el cual lleva su nombre a uno de sus fundadores y médicos más prominentes en su desarrollo, que fue la Dra. Nazarena Dieck Talamas.

Motivo agregado es que dentro del congreso, coordinaremos un modulo de terapia de reemplazo renal, con tres conferencias sobre el tema, por lo que, quienes estén interesados en esta modalidad de tratamiento puedan conocer un poco más.

Les anexo el tríptico de las conferencias para que lo conozcan en extenso.

Que estén bien.......

Consejos útiles

Buen día a todos.

Se que en México y muchas partes del mundo es temporada de vacaciones, por lo que agradezco a quienes nos leen a pesar de estos días de descanso.

A lo largo de este año, en cada uno de nuestras participaciones hemos escrito al final una sección llamada consejos útiles, que son como pequeños tips que finalizan el tema que desarrollamos, por lo que a quienes nos han seguido y quieren tener en un formato único todos los consejos útiles, solo por favor escriba a sarevalo63@gmail.com y con gusto lo enviaré de regreso.

Y recuerde, si le gusta este blog, o está interesado en el tema recomiende a otras personas con esta afinidad con solo enviar este enlace a quienes deseen http://trrcmonterrey.blogspot.com/

Y también a personas que no son médicos y que la palabra falla renal aguda y modalidades de substitución de la función renal ha sido dicha por algún familiar enfermo y no sepan nada de esto, con mucho gusto podemos ayudar con consejos sobre el tema y dirigirlos a personal calificado que pueda ayudarles a resolver el problema.

Un cordial saludo para todos y felices vacaciones de Verano

Que estén bien.......