No todo es Medicina

Una disculpa por ser tan serio o parecerlo, ya que las ultimas colaboraciones del blog solo aparecen cosas relacionadas con Medicina, por lo que en esta ocasión y para quienes no lo conocen les envío una foto de Monterrey, la ciudad de donde salen todos estos blogs que ustedes amablemente leen.

Y recuerda, agradeceré que si alguien está interesado en este tema le comentes mi dirección http://trrcmonterrey.blogspot.com/

Qué estén bien..........

Penetración de las terapias lentas continuas

Una de las cosas que tenemos los médicos, y que ahora con los avances tecnológicos lo facilita, es la lectura de artículos para conocer el pulso de ciertas modalidades de tratamientos, innovaciones, técnicas, etc. que nos permiten saber si nuestro trabajo está en consonancia con lo que otros médicos en otros lugares del mismo país o en otro país hacemos. Mucha de esta información la obtenemos de fuentes, que no cumplirian los criterios para ser aceptables, en la era de la medicina basada en evidencia, ya que la obtenemos de apreciaciones personales, o de conferencias oídas en el ultimo congreso a donde asistimos, que no necesariamente son malas.

Bien, todo esta introducción lo aplico ahora a la terapia de reemplazo renal continuo. Un reciente artículo publicado por el Dr. Shigehiko Uchino y colaboradores (JAMA 2005;294:813-818), dentro de quienes se encuentran médicos reconocidos en terapias de reemplazo renal continuo como el Dr. Kellum, Dr. Bellomo y el Dr. Ronco; en la que realizaron un estudio multicentrico para conocer la incidencia de insuficiencia renal aguda en el paciente críticamente enfermo, que es atendido en unidades de cuidados intensivos, y que conjuntó a 29 269 pacientes de Septiembre del 2000 a Diciembre del 2001 y que incluyó a 54 hospitales en 23 países. Este trabajo saca varios apartados dignos de comentar, uno de ellos es la manera en que son manejados los pacientes con insuficiencia renal aguda.

La modalidad de tratamiento para los pacientes fue terapia de reemplazo renal continuo en el 80 % de los pacientes, hemodiálisis intermitente en el 16.9 % y dialisis peritoneal y ultrafiltración lenta continua en el 3.2 % de los casos.

Estos son los datos de un estudio multicentrico y multinacional. Cual es la realidad en México, bueno, déjeme decirles que en este país de todas las unidades de cuidado intensivo, y que utilizan las terapias de reemplazo renal continuo es de menos del 1 %, el restante 99 % se lo reparten predominantemente la hemodialisis intermitente y en menor número la diálisis peritoneal. Acepto que estos son datos personales que obtengo de dedicarme a esta modalidad de tratamiento, ya que no existen datos publicados en México sobre esto. Esto dará pie a otros comentarios en este mismo blog.

CONSEJO ÚTIL. Evidencia publicada establece que en el manejo de la Falla renal aguda en las unidades de cuidado intensivo prevalece las terapias de reemplazo renal continuo en el 80 % de los casos, casi 17 % hemodialisis intermitente y 3 % dialisis peritoneal.

Qué estén bien..........

¿El tamaño importa?

Una de las cosas que pienso y será el motivo del presente artículo es algo que veo en mi vida diaria profesional, y se aplica a la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC). A veces esperamos que los grandes centros hospitalarios, y universitarios, que por años son quienes marcaron la pauta en avances médicos sean los que nos digan que y por donde debemos hacer las cosas, y si nosotros trabajamos en centros hospitalarios pequeños, o ciudades pequeñas, poco o nada tenemos que decir en el ejercicio de la profesión médica.
Para ello quiero llamar su atención en parte de la biografía y ejercicio profesional de uno de los pilares de la TRRC a nivel mundial. El Dr. Claudio Ronco, escribe en sus artículos que desde 1980 práctica la TRRC, y la mayoría de sus escritos marcan que su trabajo lo desarrolla en el Hospital San Bartolo, en Vicenza Italia (1).
Italia es un país, ubicado al sur de Europa, contaba con 58 755 711 habitantes hasta Diciembre del 2005. Italia posee la quinta mayor densidad poblacional de Europa. Al revisar las 10 ciudades más grandes de Italia, Vicenza, no está incluida (2).
Vicenza es una provincia de la región de Véneto en Italia, su capital es Vicenza. Está localizada al Norte de Italia. Vicenza es una ciudad de 113 946 habitantes, es reconocida como una de las capitales mundiales del oro. En 1994, la UNESCO la nombró patrimonio cultural de la humanidad.
El Hospital de San Bartolo, aparece la dirección en Internet, pero no encuentro de cuantos pisos es, cuantas camas tiene, si depende de alguna universidad, en fin.
Que intento decir con esto, bueno que ustedes, estén donde estén pueden practicar una medicina sobresaliente, y en este mundo globalizado, pueden externarlo y ser escuchados, así que si practican terapia de reemplazo renal, estandaricen sus procedimientos, recluten sus casos, saquen conclusiones y compártanlas con el resto del mundo.
CONSEJO ÚTIL. No importa el tamaño del centro hospitalario donde trabajes, ni los recursos con que cuentes, si estás dispuesto a ir más allá del conocimiento estándar, pero no te lo quedes dentro, porque morirá contigo, suéltalo.

Qué estén bien.......

Referencias:
1. Ronco C et al. The Lancet 2000, 356:26-30.
2. Wikipedia, la enciclopedia libre www.wikipedia.org

TRRC o Hemodiálisis (parte 3)

Sin perder el hilo del sexto punto, el Dr. Díaz Alersi toca un punto medular y que se remonta a la historia misma de las terapias de reemplazo renal, y quien la conoce podrá certificar lo que digo. La terapia de reemplazo renal continuo fue descrita inicialmente por un nefrólogo, que intentaba encontrar una técnica diferente a la hemodiálisis intermitente para ayudar a los pacientes con insuficiencia renal crónica, pero fue hasta la década de los 90 en que empiezan a aparecer artículos en la literatura médica sobre esta técnica pero ya a cargo de médicos de cuidado intensivo, en la que descubren que dicha técnica puede ser muy útil para el fallo renal agudo en el contexto de una unidad de cuidado intensivo, e inclusive preparan a sus enfermeras intensivistas en el manejo de esta técnica, y prescinden de los servicios de enfermeras nefrologicas (perdón por el término, que pudiera ser que no existe) que atendían únicamente a una máquina de hemodiálisis convencional. Y esto puede ser algo que no tenga importancia, pero la realidad Mexicana es que los centros que manejan terapias de reemplazo renal continuo son a cargo de médicos intensivistas, y el nefrólogo tiene todavía una poca participación en esta técnica.
Sería interesante conocer a alguien de esta comunidad que sigue el blog si tiene una realidad diferente a la que expongo, nos encantaría conocerla, o tal vez una opinión de un nefrólogo que no comparta la mía. En fin siempre la invitación para que participen, ya que para Marzo del 2008, con 10 meses de presencia de este blog llevamos 2767 visitas para el pasado fin de semana, un número respetable para mi y que agradezco y los invito a difundir esta dirección http://trrcmonterrey.blogspot.com/ entre sus conocidos y a través de sus correos electrónicos a quien esté interesado en el tema.
CONSEJO ÚTIL. Mantenerse informado de lo que realizamos en el paciente críticamente enfermo y todo su contexto alrededor de él traerá como consecuencia un uso juicioso de dichas técnicas, y hoy en día las computadores y todo su arsenal evita que ustedes no puedan decir que no se puede.
Qué estén bien……….

TRRC o Hemodiálisis (parte 2)

Cuarto punto, la disparidad de la gravedad de los pacientes analizados y la ausencia de homogeneización acerca del número de fallas orgánicas, recordándoles que en el contexto de falla renal aguda, mientras más fallas asociadas estén presentes, la mortalidad es muy elevada. Un estudio realizado hace 4 años en la unidad en donde trabajo saco como conclusión que si el paciente tenía dos fallas orgánicas, más la falla renal, la mortalidad fue del 100 %, y ya lo he visto descrito por otros autores, en una conferencia impartida por el Dr. Andrés Estebán del grupo Español para el manejo de la Ventilación Mecánica, acerca de manejo ventilatorio en pacientes con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), nos hacía ver en la conferencia que si el paciente tenía SIRA y se asociaba con falla renal aguda, la mortalidad fue del 100 %. Otra mención es la del Dr. Sánchez Izquierdo en España, uno de los precursores de esta técnica, en uno de sus libros al buscarlo detalladamente al hablar de mortalidad y cuando el paciente tenía por definición falla orgánica múltiple, la mortalidad también era del 100 %. Por esa razón sin publicamos un artículo, y no existe homogeneización acerca del numero de fallas orgánicas involucradas, la mortalidad puede verse en cierta forma “contaminada”.
Quinto punto, la mortalidad para ambas técnicas fue similar según el Dr. Pannu, cosa que ahí no puedo opinar ya que no tengo experiencia en comparar en un grupo de pacientes las dos técnicas.
Sexto punto, el Dr. Ramón Díaz Alersi concluye su comentario que existe una realidad Española, y que es debido a que la técnica de TRRC es manejada en el 91 % por médicos intensivistas en unidades cerradas. Quiero detenerme aquí para explicarles brevemente para quien no lo sepa, una unidad abierta es aquella en donde existe un intensivista a cargo de los pacientes, pero médicos de otras especialidades, generalmente de donde proviene el paciente participan activamente en su manejo, y unidades cerradas son unidades de terapia intensiva, en donde generalmente solo hay médicos intensivistas y únicamente ellos participan en la atención y cuidado de estos pacientes. Y este es un punto medular, ya que por lo menos si me permiten el término la “realidad Mexicana” es que aquí las unidades abiertas son con mucho la mayoría.
Seguimos en la discusión a este artículo en mi próxima aportación.
Qué estén bien………….

TRRC o Hemodiálisis (parte 1)

Recientemente en el volumen 8 y No. 3 que corresponde a Marzo del 2008, en la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (www.remi) el Dr. Ramón Díaz Alersi hace un comentario a una publicación del Dr. Pannu N y colaboradores y que publica en JAMA 2008, 299: 793-805 y con el titulo: Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: A systematic review.; y en la que hace referencia a cual de las dos técnicas debe usarse en falla renal aguda.
Hay varios puntos que pueden sacarse de este comentario al artículo, una de ellas la mortalidad atribuible a la falla renal aguda, que menciona del 60 al 70 %, aun muy alta y en reportes de centros especializados para su manejo.
Segundo punto a destacar es que el Dr. Pannu y colaboradores revisa 30 ensayos clínicos y 8 estudios de cohortes, y en la que remarca la poca cantidad de pacientes estudiados, hecho ya descrito en este blog, que casi siempre los estudios sobre terapia de reemplazo renal es en un número pequeño de pacientes, y por tal razón sus conclusiones son consideradas pobres.
Tercer punto a destacar es que uno de los puntos que al Dr. Pannu le llama la atención es la disparidad de la definición de insuficiencia renal aguda, este punto ya lo he tratado antes; todos los que nos dedicamos a esto del cuidado intensivo decimos, un paciente tiene falla renal aguda cuando hay un cese súbito de la función renal, pero para propósitos de publicación y en el mundo real aparecen otros términos como falla renal aguda oligurica, no oligurica, falla renal crónica agudizada, falla prerenal, insuficiencia renal de gasto conservado y así nos vamos, y no existe un consenso que defina exactamente insuficiencia renal aguda, ni la cantidad de Creatinina que defina el término.
Para propósitos del blog que deben ser mensajes cortos los invito a leer la parte que le continúa.
Qué estén bien………

TRRC y farmacos utilizados

Una disculpa a todos los que siguen estas lineas, ya que intenso trabajo en otras áreas hicieron imposible seguir actualizando el blog, por lo que ahí van estas lineas para reintegrarme a mis actividades semanales dando información de TRRC.

El utilizar terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) trae un problema de manejo, ya que, al ser un circuito que filtra y éste es en forma continua y durante 24 horas, la depuración o eliminación de los fármacos utilizados para el manejo habitual del paciente puede ser un problema, y si ustedes recuerdan, cuando someten a un paciente a hemodiálisis convencional, dan dosis extras después de la hemodiálisis, pero en TRRC ¿Qué se debe hacer?
Problema adicional es que muchas de nuestras referencias como libros de guías rápidas que traemos en el bolsillo de la bata, libros en nuestra biblioteca de la unidad, o dispositivos tipo Palm en donde traemos programas de fármacos, mencionan las dosis que se deben usar en hemodiálisis, pero no en hemofiltración.
Por tal razón hablaremos en distintas ocasiones de ciertos fármacos en la que los artículos médicos tocan ese tema y la experiencia que los autores acumularon.
El Dr. Lignian y colaboradores, en el Hospital de Braine-d Alleud en la ciudad de Bélgica publican un estudio sobre el uso de Piperacilina con Tazobactam y su uso en hemodiafiltración. El estudio muestra el uso de un filtro Hospal AN69, y en la que midieron la concentración de ambos fármacos tanto a la entrada como a la salida del filtro. El número de pacientes estudiados fue de 6 pacientes críticamente enfermos, que esto en TRRC será siempre un inconveniente por el número reducido de pacientes, pero es lo que tenemos. El Dr. Lignian concluye que no hay adsorción de la droga por el filtro y que no es necesario dosis adicional del fármaco en pacientes sometidos a hemodiafiltración.

El Dr. Krueger y colaboradores en Alemania reporta el uso de TRRC en su modalidad de hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) y monitorizan las concentraciones séricas de meropenem, un antibiótico, en pacientes críticamente enfermos, con insuficiencia renal aguda y criterios de gravedad (APACHE entre 16 y 34), así como miden las concentraciones inhibitorias mínimas que se consiguen con el fármaco, y estableciendo que en pacientes con falla renal aguda, no se pierde la efectividad ni necesita dosis adicionales del fármaco.

CONSEJO ÚTIL. Antibióticos de amplio uso como Meropenem y Piperacilina/Tazobactam, cuando se utilizan junto con TRRC, no necesitan ajuste de la dosis.
Que estén bien…………