Insuficiencia renal crónica como patología asociada

En el mundo actual, con el aumento de la esperanza de vida, y los adelantos de la medicina los pacientes resuelven muchos de sus problemas y por lo tanto viven más, pero ahora vemos que esto también condiciona que como médicos vemos patologías más complejas. De esto se trata esta participación; la insuficiencia renal como una complicación crónica degenerativa se presenta asociada a la patología de base que atiende un médico y esto incide en sus resultados de la enfermedad de base que se está tratando.
Mi práctica diaria por aproximadamente 18 años es en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular y quiero compartir con ustedes algunas estadísticas que apoyan lo previamente expuesto.
Los pacientes con creatinina (Cr) arriba de 2.6 mg/dl tienen un riesgo incrementado de necesitar diálisis posterior a una cirugía de revascularización coronaria.
La base de datos de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiaca establece que la necesidad de diálisis en el postoperatorio de una cirugía cardiaca tiene una frecuencia de 1.4 %. Pero si los pacientes tienen insuficiencia renal, el 25 % requerirá diálisis en el postoperatorio, y esto tiene un impacto sobre la mortalidad ya que ésta se eleva 18 veces si se requiere diálisis, entendiéndolo de esta manera, la mortalidad de la cirugía cardiaca en los Estados Unidos es del 2.5 %, pero si el paciente requiere diálisis en el postoperatorio se eleva a 45 % la mortalidad, ¿y quienes creen ustedes que necesitaran más diálisis en el postoperatorio?
Esta misma base de datos hace un juego de números; en el 2002 registró a 608 000 pacientes que requirieron cirugía cardiaca, de tal manera que 8500 pacientes (el 1.4 %) desarrollaron insuficiencia renal y requirieron diálisis, y casi la mitad de ellos murieron (la mortalidad es del 45 %), y cada uno de los pacientes ocupó un promedio de 13 días de estancia hospitalaria después de la cirugía, la mayor parte de ellos en una unidad de cuidados intensivos, esto dio como resultado 110 500 días paciente. En nuestro país el día cama en la unidad de cuidados intensivos es de $ 30 000.00 diarios, si hacemos una simple multiplicación el total es TRES BILLONES, TRESCIENTOS QUINCE MILLONES DE PESOS (claro esto es con el numero de cirugías en los Estados Unidos), pero lo que pretendo demostrar es el tremendo costo económico que esta complicación representa, adicional a la perdida por mortalidad de la mitad de los pacientes (Referencia: Rajendra H Metha et al Circulation 2006,114:2208-2216).
Que estén bien …………

Aclaracion a comentarios

Dr. Carlos Garcia.
Al revisar el blog me doy cuenta que usted hizo su comentario en la ultima entrada del blog, la que está hasta abajo, por lo tanto al comentar su participación y publicarse el mio automaticamente se anula la ultima entrada y su comentario se tendría que buscar en el historial del blog, situado en el ángulo superior derecho del mismo. Seria mucha molestia que me lo enviara nuevamente en la ultima entrada que tengo el día de hoy en la sección de comentarios para que permanezca más tiempo en el blog y pueda ser visualizado por todos.

Muchas gracias

Dr. Sergio Arévalo Espinosa

Comentarios

He recibido con gusto un comentario del Dr. Carlos Garcia de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 21 del Instituto mexicano del Seguro Social en Monterrey N.L. Este comentario fue publicado en el apartado de ¿Quien debe manejar las terapias de reemplazo renal? el 11 de Noviembre del 2007, por lo que los invito a leerlo.
El formato de este blog me permite ir viendo las ultimas 7 u 8 entradas que le hago al mismo, por esa razón si necesitan hacer un comentario les agradezco que lo hagan en la ultima entrada, ya que de esa manera tardará en desaparecer esa entrada y podra permanecer más tiempo el comentario. Como quiera la entrada ni el comentario nunca se borra, pero la entrada ya no se visualiza, y solo aparece el titulo o la fecha de publicacion de mi aportacion al blog. Pero para quienes quieren hacer un comentario debo decirles que estos siempre llegan a mi blog para su revision por mi persona, dado que el blog tiene habilitado una medida de seguridad para revisar previamente el comentario antes de publicarlo, no con otro fin sino del que mantengamos el objetivo del blog.

Un cordial saludo para todos, ya que esta semana llegamos a 2000 personas que han visto este blog desde Junio del 2007. Que estén bien .......

Medición de la tasa de filtración glomerular en el paciente crítico. ¿Cual es el mejor método?

En este apartado es un gusto tener de invitado colaborador en este blog al Dr. José Manuel Sánchez Pintor, medico residente de la especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Critico de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Monterrey N.L. La invitación es para que hiciera una aportación sobre como medir la tasa de filtración glomerular. Adelante pues.

La tasa de filtración glomerular (TFG), es tradicionalmente considerado el mejor índice global de la función renal en salud y enfermedad. Debido a que la TFG es difícil de medir en la práctica clínica la mayoría de los clínicos estiman la TFG a partir de la concentración serica de creatinina. Sin embargo la seguridad de este método es limitada debido a que la concentración de creatinina es afectada por otros factores además de su filtración. Para evitar estos factores se han desarrollado diversas formulas para estimar la TFG a partir de la creatinina serica, la edad, el sexo y el peso corporal. Una cuantificación segura de la función renal es importante para diagnosticar y monitorizar la progresión de la enfermedad renal y para calcular las dosis adecuadas de fármacos que son excretadas por los riñones. Hasta ahora los estándares de oro para medir la función renal son demasiado complejos para ser usados en la práctica clínica, siendo aun mas complejos en el contexto de la unidad de terapia intensiva.

Hasta ahora hay diferentes formulas para elegir, todas usadas con propósitos clínicos, entre las formulas ( Formula de Mayo, Formula de Larson, MDRD, MDRD modificada, Crockoft y Gault) destacan la Estimación mediante la Formula de Crockoft y Gault (CG), publicada en la revista Nephron de 1976 y que hasta el año de 1999, en que fue publicada en el Annals Of Internal Medicine, la formula para la estimación del FRG conocida como MDRD, era prácticamente la única que se usaba para los fines antes mencionados. En 1999 se publicó un estudio desarrollado a partir del ensayo controlado, multicentrico denominado Modification of Diet on Renal Disease, que evaluaba los efectos de la restricción dietética de proteínas y el control estricto de la presión arterial en la progresión de la enfermedad renal, publicado en New England Journal of Medicine de 1994, el cual mediante modelo de regresión desarrollo una formula que demostró ser mas segura que la formula de CG y que la depuración a partir de una muestra de orina de 24 hrs., ya que toma en cuenta los factores asociados con la excreción de creatinina tales como la edad, sexo, raza, y que contribuyen a su mayor fiabilidad. En esta publicación se demostró que la formula de CG sobreestimaba el filtrado renal glomerular en 16% y la depuración de creatinina medida lo sobreestimaba a su vez en un 19%. Sin embargo este estudio se llevo a cabo en paciente con enfermedad renal crónica; en varios estudios se desaconseja la medición de la tasa de filtrado glomerular mediante las formulas de estimación debido a su inexactitud, sin embargo diversos estudios comparan estas formulas entre si y además con técnicas mas recientes como la medición de Cystatina C, e incluso destacan en este la conveniencia de evaluar mediante una simple determinación de sangre, disponible en menos de 30 minutos y no en una basada en una de 24 hrs.

Las guías recientes recomiendan la evaluación de la función renal mediante formulas de estimación mas que la depuración en orina de 24 hrs. o en la creatinina sola. Finalmente diremos que la mayor complejidad de la ecuación MDRD ( que incluye nitrógeno de la urea en suero, y concentración de albúmina), estima la tasa de filtrado glomerular en forma mas segura en pacientes con enfermedad renal crónica, sin embargo no ha sido validada adecuadamente para su uso en pacientes críticamente enfermos, por lo tanto se requieren estudios adicionales para comprobar su utilidad en esta población, también, aunque con el gran problema de la disponibilidad esta la medición de la cystatina C en poblaciones especiales, incluyendo pacientes obesos, gran cantidad de liquido en el espacio extracapilar y con malnutrición severa.

Como conclusión y de acuerdo a la evidencia recomendamos la estimación de la tasa de filtrado glomerular mediante la ecuación de MDRD en pacientes críticamente enfermos más que la ecuación de CG y la medición del aclaramiento de creatinina.

CONSEJO ÚTIL: Tengan en su dispositivo PDA o alguna herramienta en su computadora a la mano la formula de MRDR y de Crockoft y Gault para estimar la tasa de filtración glomerular y usenla con frecuencia hasta que pueda protocolizar cual es la que van a seguir. Recordándoles que la falla renal es un factor pronostico y un predictor de mortalidad, y que la gran cantidad de medicamentos que utilizan en el paciente grave requieren ajustes de acuerdo a la función renal, para que de esta manera practiquen una medicina más segura.

Que estén bien ...........

Nueva información

Revisando el blog y revisando las estadísticas de acceso me surge una idea y quiero dar un agradecimiento. La idea es que al leerlo he decidido hacer una nueva sección, que se encontrará al final de cada comentario y que ustedes encontraran como CONSEJO ÚTIL, esto significa que es la parte más importante del comentario que se ha escrito y que al final reuniré todos los CONSEJOS ÚTILES y elaboraré un manual de bolsillo para terapia de reemplazo renal. Por otro lado el agradecimiento, ya que este blog existe desde Junio del 2007 y para hoy 23 de Diciembre he tenido 1808 visitas para leerlo, cosa que agradezco a todos ustedes, estén donde estén. Parte de ese agradecimento va para la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, su mesa directiva y su editor de pagina web el Dr.Luis Daniel Carrillo Cordoba ya que me permitieron alojarme en la pagina web de la AMMCTI y con ello me permiten estar en contacto con la comunidad de terapia intensiva. Gracias a todos ustedes.
Finalmente mis mejores deseos para todos, que la Navidad sirva como un regocijo para su corazón compartido con su familia y mis mejores deseos para que el siguiente año sea lo mejor para ustedes y que sean cada vez mejores seres humanos.
Que estén bien ...........

Balance de líquidos

Cuando el paciente tiene falla renal aguda el balance de líquidos es muy importante, recordando que el paciente tiene ingresos, pero no tiene egresos por diuresis y eso trae como consecuencia sobrecarga de líquidos y líquidos mal distribuidos. Esta es una de las razones e indicación de una terapia substitutiva de la función renal, porque el médico a cargo del paciente lo primero que enfrenta como problema es ¿como le puedo administrar soluciones y alimentación si no tengo salidas?, y su respuesta lógica es que disminuye el aporte, pero conlleva a desnutrición del paciente cuando es un elemento vital para su recuperación.
Bien, en el escenario que ya eligieron usar terapia de reemplazo renal los balances de líquidos se vuelven muy importantes. Por un lado tienen el balance de líquidos que la tabla de enfermería lleva en la que acumulan ingresos y egresos, pero ¿y que pasa con los ingresos y egresos de la terapia de reemplazo renal?, y ahí es donde empiezan los problemas y la confusión, por eso aquí cabe un consejo, tienen que sentarse a diseñar una hoja de ingresos egresos fuera de la terapia de reemplazo renal e ingresos y egresos dentro de la terapia de reemplazo renal y que les de un balance total de ambos, para que así puedan conocer en donde se están quedando los líquidos y puedan ir planeando su terapia día a día.
Recuerden que la máquina de terapia de reemplazo renal tiene un software que pesa mediante sus balances todo lo que entra y todo lo que sale, y les da un balance real de la maquina, si lo juntan con todo lo que entra y sale del paciente fuera de la máquina tendrán su balance real. Un tip, dentro de una de las pantallas de la maquina ustedes tienen una extracción real, que se las da de hora en hora, solo tienen que cambiar la hora de inicio en esa misma pantalla, y la corren a las ultimas 24 horas y ahí tendrán el dato de cuanto le ha extraído la maquina de líquidos al paciente, claro siempre y cuando la técnica que ustedes hayan escogido esté contemplada la extracción.
CONSEJO ÚTIL: Diseñen una hoja en su unidad de cuidados intensivos de balance de líquidos que contemple todo lo que entre y salga de líquidos, tanto dentro de la terapia de reemplazo renal como fuera del reemplazo renal y así tendrán su balance de líquidos REAL. Hacerlo y estudiarlo todos los días para diseñar el tratamiento para las siguientes 24 horas les dará aprendizaje y experiencia en el manejo de esta técnica.
Que estén bien ..............

Mortalidad de la insuficiencia renal aguda

Uno de los objetivos de tocar el tema de la falla renal aguda en el ambiente de la unidad de cuidados intensivos es su mortalidad tan elevada. A mi me queda la impresión que los médicos no entrenados en cuidados intensivos tienen una perspectiva diferente, ya que frecuentemente oigo “si hace falla renal aguda lo dializamos” y los médicos entrenados en la especialidad si conocen la mortalidad de la falla renal, y que pese a las técnicas de soporte renal, llámese diálisis peritoneal, hemodiálisis y terapias de reemplazo renal, la mortalidad es muy elevada.
Pero revisemos que dice la literatura medica al respecto: Schrier RW y cols, publican en The Journal of Clinical Investigation 2004,114,1:5-14 que la mortalidad de la insuficiencia renal aguda en la segunda guerra mundial, que ocurrió entre 1939 y 1945, fue del 100 %, ya que no existía la hemodiálisis aguda, y esta fue descrita por primera vez en 1950 en la guerra de Corea, como otro más de los avances médicos que se gestan en un conflicto bélico. Bien la siguiente descripción de la mortalidad en una guerra es en la guerra de Vietnam, que ocurrió entre 1958 y 1975, es que baja la mortalidad, pero sobre todo baja la presentación de la falla renal aguda, ya que aquí se describe el manejo agresivo con líquidos y la evacuación rápida por medio de helicópteros en el campo de batalla. Y aquí me detengo porque la lección es que la reanimación adecuada con volumen y el traslado rápido del enfermo a sitios de atención, traerá como consecuencia la disminución de la incidencia de la falla renal aguda.
En la actualidad la duración prolongada de la insuficiencia renal aguda y la necesidad de diálisis son factores mayores que se asocian con mortalidad del 50 al 70 %. Excesiva administración de líquido, en pacientes con insuficiencia renal aguda establecida favorece la congestión pulmonar, hipoxia, necesidad de soporte ventilatorio mecánico, neumonía y disfunción multiorgánica, que eleva la mortalidad a 80-90 %.
Si analizamos los números, prácticamente tenemos la mortalidad de hace 50 años, pese a que se ha avanzado enormemente en el campo de la medicina. Por eso considero que se debe hablar y aprender sobre este tema.
Que estén bien…….