Seguiremos revisando algunos conceptos de fisiología importantes para entender alas terapias de reemplazo renal lento continuo.
En las terapias lentas continuas se intenta lograr un cambio gradual de la composición de solutos plasmáticos y la eliminación de líquido de una forma gradual.
Para hacer esto las terapias lentas cuentan con un dializador que es el filtro utilizado, que coexisten dos vías, una por donde pasa la sangre y otra por donde pasa el líquido de diálisis, y se comunican a través de una membrana. Este proceso se lee fácil, pero es bastante complejo en las máquinas de hemodiálisis convencional.
Tenemos entonces que existen diferencias técnicas en diálisis peritoneal, hemodiálisis convencional y terapias de reemplazo renal lento continuo. Algunas de estas diferencias son de efectividad y cada una de ellas para un tipo especial de paciente. Un criterio de efectividad es que en la diálisis peritoneal se pueden extraer hasta 2 litros diarios con esta técnica, con la hemodiálisis convencional se extraen 3 litros por sesión, y en las terapias de reemplazo renal lento continuo se pueden extraer desde 2880 ml, hasta 17 280 ml por día. Y la diferencia radica en el tipo de filtro, estos últimos son filtros sintéticos con una mayor área de distribución del líquido y con poros que permiten una mayor capacidad hidráulica, lo que permite la versatilidad de las diferentes técnicas de TRRC que hemos descrito previamente.
Que estén bien.......
domingo, 25 de noviembre de 2007
lunes, 19 de noviembre de 2007
Aspectos técnicos en TRRC
Ahora quiero enfocarme en algunos aspectos técnicos que puedan ayudarnos a entender como funcionan las terapias de reemplazo renal continuo, que les permitirá diferenciarlos de la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, que son los procedimientos convencionales y que casi todo mundo conoce.
El método en si, diálisis y hemodiálisis es un procedimiento mediante el cual substancias “tóxicas” para el cuerpo, y que el riñón al estar enfermo no puede desechar; esto lo hace a través de un proceso de difusión. Hasta aquí nos detenemos, tanto la diálisis peritoneal como la hemodiálisis utilizan su paso de la sangre normal del paciente, que contiene los elementos tóxicos, por una membrana, que en el caso de la diálisis peritoneal es el peritoneo dentro de la cavidad abdominal, y en el caso de la hemodiálisis, se utilizan filtros especiales, que están conectados en la máquina, y que se conocen como filtros de hemodiálisis o “cartuchos” (asi lo conocemos, pero disculpen porque no es una palabra que exista en Español).
Hablemos del proceso de difusión, que es un principio físico, y que se entiende de acuerdo a lo que estamos hablando como el paso de una sustancia hacia otro lugar a través de una membrana que permite su paso. En temperaturas arriba de cero, todas las moléculas se encuentran en movimiento, de tal manera que las moléculas irán colisionando, y cuando encuentren un poro, lo atravesaran, esto entendido de los dos lados de la membrana. Para esto también interviene otros factores como son la diferencia de concentración en cada lado de la membrana, el peso molecular de las substancias, la temperatura de la solución, y las características de la membrana. Cada una de las palabras resaltadas en negritas son factores importantes para entender el proceso. Todo esto ultimo es un proceso, si me lo permiten decir “pasivo”, sucede sin que intervengan otros factores como un proceso natural.
La ultrafiltración o convección, se produce cuando el solvente (agua) es empujado por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana. Si verán entonces, ya no es un proceso pasivo, ya que interviene una fuerza.
Los solutos que pasan a través de la membrana son eliminados junto con el agua y esto es conocido como “arrastre por solvente”, y para ello intervienen varios factores: presión transmembrana, coeficiente de ultrafiltración,
La presión transmembrana modifica el movimiento del solvente y de los solutos pequeños dependiendo del gradiente hidrostático.
El coeficiente de ultrafiltración (también conocido como KUF), identifica que la permeabilidad de la membrana al agua depende del grosor de la misma. Por lo tanto distintas membranas tendrán diferentes coeficientes de ultrafiltración.
Ahora bien no pretendo confundirlos, tanto la difusión como la ultrafiltración se encuentran presentes en la hemodiálisis convencional y en las terapias de reemplazo renal lento continuos, pero las diferencias lo trataré en la siguiente comunicación.
Que estén bien…….
El método en si, diálisis y hemodiálisis es un procedimiento mediante el cual substancias “tóxicas” para el cuerpo, y que el riñón al estar enfermo no puede desechar; esto lo hace a través de un proceso de difusión. Hasta aquí nos detenemos, tanto la diálisis peritoneal como la hemodiálisis utilizan su paso de la sangre normal del paciente, que contiene los elementos tóxicos, por una membrana, que en el caso de la diálisis peritoneal es el peritoneo dentro de la cavidad abdominal, y en el caso de la hemodiálisis, se utilizan filtros especiales, que están conectados en la máquina, y que se conocen como filtros de hemodiálisis o “cartuchos” (asi lo conocemos, pero disculpen porque no es una palabra que exista en Español).
Hablemos del proceso de difusión, que es un principio físico, y que se entiende de acuerdo a lo que estamos hablando como el paso de una sustancia hacia otro lugar a través de una membrana que permite su paso. En temperaturas arriba de cero, todas las moléculas se encuentran en movimiento, de tal manera que las moléculas irán colisionando, y cuando encuentren un poro, lo atravesaran, esto entendido de los dos lados de la membrana. Para esto también interviene otros factores como son la diferencia de concentración en cada lado de la membrana, el peso molecular de las substancias, la temperatura de la solución, y las características de la membrana. Cada una de las palabras resaltadas en negritas son factores importantes para entender el proceso. Todo esto ultimo es un proceso, si me lo permiten decir “pasivo”, sucede sin que intervengan otros factores como un proceso natural.
La ultrafiltración o convección, se produce cuando el solvente (agua) es empujado por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana. Si verán entonces, ya no es un proceso pasivo, ya que interviene una fuerza.
Los solutos que pasan a través de la membrana son eliminados junto con el agua y esto es conocido como “arrastre por solvente”, y para ello intervienen varios factores: presión transmembrana, coeficiente de ultrafiltración,
La presión transmembrana modifica el movimiento del solvente y de los solutos pequeños dependiendo del gradiente hidrostático.
El coeficiente de ultrafiltración (también conocido como KUF), identifica que la permeabilidad de la membrana al agua depende del grosor de la misma. Por lo tanto distintas membranas tendrán diferentes coeficientes de ultrafiltración.
Ahora bien no pretendo confundirlos, tanto la difusión como la ultrafiltración se encuentran presentes en la hemodiálisis convencional y en las terapias de reemplazo renal lento continuos, pero las diferencias lo trataré en la siguiente comunicación.
Que estén bien…….
domingo, 11 de noviembre de 2007
Quien debe manejar las terapias de reemplazo renal
Este no es un asunto fácil; si nos remontamos al inicio de la hemofiltración, ésta fue inventada por un médico nefrólogo germano, con el objetivo de mejorar el tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal crónica, posteriormente fue tomado en Europa por los médicos dedicados al cuidado intensivo, dado que notaron que dicha técnica tenia aplicabilidad para pacientes con insuficiencia renal aguda en las unidades de terapia intensiva. De ahi parten la mayor parte de las publicaciones sobre terapias de reemplazo renal de más de 10 años a la fecha.
Los médicos de cuidado intensivo vieron la posibilidad de utilizarlo como una herramienta más dentro del armamentario para tratar a las diversas complicaciones de los pacientes que atienden, e inicialmente se apoyaron en enfermeras que tenian conocimiento de hemodialisis convencional para echar a andar la técnica, pero también el tiempo fue notando, y esto para mi es muy importante, ya que dentro de las unidades de cuidados intensivos se debe de tener la capacidad completa de ir resolviendo todos los problemas de los pacientes; por tal razón, fueron entrenando a enfermeras de cuidados intensivos en esta técnica, y finalmente vino a dar, que médicos de cuidados intensivos, y enfermeras de cuidados intensivos son quienes podrian manejar esta técnica y hacerla accesible para los enfermos de esas unidadades, y ya no depender de un nefrólogo y una enfermera con habilidades de hemodialisis. Y esto no nada más tiene que ver, si el procedimiento es mio o no, y si lo tomo o no; las caracteristicas particulares de las técnicas de reemplazo renal continuo, que son técnicas que funcionan las 24 horas del día, por varios días, mientras se resuelve la falla renal, hace necesario el tener un equipo dentro de la unidad de terapia intensiva, que vigile y ajuste los parametros y la técnica misma.
Por lo tanto, la respuesta a la pregunta inicial es: Los medicos con entrenamiento en cuidado intensivo, y las enfermeras intensivistas son quienes deben manejar estas técnicas.
Que estén bien.........
viernes, 9 de noviembre de 2007
lunes, 22 de octubre de 2007
Anticoagulación en TRRC
El manejar una máquina de reemplazo de la función renal en forma continua, implica utilizar un circuito extracorporeo por el que va a pasar la sangre fuera del endotelio vascular del ser humano; por tal razón, la sangre reconoce que está fuera del vaso sanguíneo y tenderá a coagularse, por esa razón el uso de los filtro especiales para terapia de reemplazo renal necesitan el uso de anticoagulación para evitar esto y de esta manera seguir entrando y saliendo la sangre del filtro hacia el cuerpo humano sin problemas.
La experiencia de la unidad en donde trabajo es que la anticoagulación se da, en todos los procedimientos con hepárina sódica, utilizándose un "bolo" inicial de 2000 a 3000 unidades, y se programa para continuar una infusión continua de heparina, que les recomiendo inicien en 500 unidades por hora (todo esto es en pacientes adultos, que es la experiencia que yo he generado) para mantener un tiempo de coagulación manual de entre 12 a no más de 20 minutos.
Ahora voy a particularizar, el bolo inicial lo programan en la máquina, que en su pantalla tiene ese apartado; preparan una jeringa con una dilución de heparina con solución, y programan en la pantalla a cuanto va a pasar por hora, siempre en infusión continua. Tendrán que pedirle a la enfermera que controla la máquina que realize un tiempo de coagulación manual, esto es, que tome una muestra de sangre en un sitio no heparinizado del sistema del filtro, y lo deposite en un tubo de ensaye y espere a ver en cuanto tiempo de coagula, recordándoles que el tiempo de coagulación normal de la sangre es de 8 minutos, por lo que ustedes trataran con esa infusión de heparina de prolongar el tiempo de coagulación al doble, para evitar que se coagule el sistema. Ahora bien, la técnica descrita acepta utilizar tiempo de coagulación activado (ACT por sus siglas en ingles) y Tiempo parcial de tromboplastina (TTP) para monitorizar la anticoagulación, pero esto hará su procedimiento más costoso y utiliza más recursos.
¿Cada cuanto tiempo tendrán que hacer un tiempo de cogulación manual? bueno, usen su lógica, ustedes no harán cambios cada hora de la anticoagulación, por lo tanto cada 4 a 6 horas de tiempo de coagulación son suficientes para mantener una anticoagulación óptima.
¿Qué pasa si prolongan mucho su tiempo de coagulación?, peligroso, ya que están alterando la coagulación del paciente y lo exponen a hemorragia. Recuerden por favor un punto muy importante, están haciendo un procedimiento para ayudar a un enfermo, no para empeorarlo, de tal manera que deben proteger al paciente, no al filtro de terapia de reemplazo renal.
Sus dudas, comentarios o particularidades, este es un blog abierto a ellos, los animo a que lo hagan ya que no estamos solos, hasta este Sábado 20 de Octubre del 2007 tenemos registrados a 941 usuarios que han leído este blog.
Qué estén bien ..........
domingo, 7 de octubre de 2007
Programación de la técnica de TRRC
Bien, siguiendo con hablar de las experiencias del manejo de las terapias de reemplazo renal continuo, voy a dar paso a que ya tienen el paciente, está en falla renal aguda y han decidido utilizar una técnica de TRRC, y ya han decidido cual de las cuatro técnicas van a utilizar; ¿que deben hacer?
Los parámetros básicos a programar son 5: 1) flujo de sangre a la que se va a mover el filtro, 2) volumen de extracción, 3) volumen de reposición, 4) flujo de diálisis y 5) dosis inicial de anticoagulación y dosis de infusión continua de heparina.
Cada uno de los parámetros representa un objetivo a alcanzar con la terapia y el tipo de paciente que tienen. En pacientes adultos con presión arterial normal o limítrofe nuestra experiencia marca el uso de flujos de sangre de 120 a 150 ml/min. Si han elegido extraer volumen, deben empezar despacio con flujos o volúmenes de extracción de 100 a 200 ml por hora. Si han elegido usar reposición de volumen, también deben empezar despacio para ver como lo tolera el paciente e irán de flujos o volúmenes de 100 a 200 ml por hora. Si han elegido usar diálisis, el flujo convencional será de 1000 ml por hora, y si lo que desean es en menos tiempo dializar productos como BUN, urea y Creatinina pueden usar 1500 a 2000 ml por hora de diálisis, pero tienen que estar muy atentos a sus niveles de glucosa que se les puede ir muy alto y eso es un fenómeno adverso, que nosotros lo hemos correlacionado con mayor mortalidad, por lo que si eso sucede deben instaurar una terapia agresiva de bajar la glucemia con infusiones de insulina y monitorización horaria de los niveles de destrostix. Finalmente, como es un circuito extra corpóreo, la sangre reconoce que no está en el endotelio vascular y tenderá a coagularse, por lo que deben iniciar con una anticoagulación de impregnación y luego una dosis constante. Nuestra experiencia, hecha en pacientes de cirugía cardiotoracica y vascular, sépticos o no, ha marcado que con 2000 a 3000 unidades de dosis de impregnación de heparina es suficiente, y luego dejan programada una infusión de 500 unidades por hora de heparina, para mantener un tiempo de coagulación manual de entre 12 a 20 minutos, si se van más alto, corren el riesgo de prolongar mucho los tiempos de coagulación y provocar hemorragia en el paciente.
Ahora bien esta es la programación básica, pero como todo en Medicina no existe una receta de cocina, pero nuestra experiencia marca que la mayoría de los pacientes adultos que hemos manejado cae dentro de esta programación inicial, y después cada 24 horas deben evaluar al enfermo y valorar tres cosas: 1) Estado clínico, mejoró, empeoró o está igual; 2) balances de líquidos para programar la técnica las siguientes 24 horas; y 3) exámenes de laboratorio, aquí en este punto quiero comentarles que depende de la técnica que estén usando es lo que obtendrán; voy a abundar más en esto, por ejemplo si lo que quieren es solo ultrafiltración, los exámenes se modifican poco, ya que lo que están sacando es líquido, si lo tienen en hemodiálisis, los exámenes de sangre se modifican poco en las primeras 24 horas, pero para las 72 horas de la técnica continua sus exámenes de productos azoados estarán a la mitad de lo que estaban al iniciar la técnica, esto es si tenían 5 de creatinina, tendrán 2.5, y si tenían Urea de 300, tendrán de 150, y también recordarles que cada 24 horas, el filtro va siendo menos efectivo debido a que se van tapando sus poros; y finalmente si la técnica que han elegido es hemofiltración pura, quiero decirles que van a batallar para ver resultados satisfactorios en los exámenes de laboratorio, ya que estos tenderán a bajar poco si la técnica usada es muy “blanda”, esto es con flujos de extracción y de reposición muy pobres.
Todos estos datos han sido fruto del estudio de la técnica, así como de la experiencia generada paciente a paciente, por lo que yo les aconsejo una cosa, usen un dispositivo electrónico que tengan una hoja de Excel y ahí vayan llevando un registro de sus pacientes para que así vayan generando experiencia y puliendo su técnica.
Que estén bien……..
Los parámetros básicos a programar son 5: 1) flujo de sangre a la que se va a mover el filtro, 2) volumen de extracción, 3) volumen de reposición, 4) flujo de diálisis y 5) dosis inicial de anticoagulación y dosis de infusión continua de heparina.
Cada uno de los parámetros representa un objetivo a alcanzar con la terapia y el tipo de paciente que tienen. En pacientes adultos con presión arterial normal o limítrofe nuestra experiencia marca el uso de flujos de sangre de 120 a 150 ml/min. Si han elegido extraer volumen, deben empezar despacio con flujos o volúmenes de extracción de 100 a 200 ml por hora. Si han elegido usar reposición de volumen, también deben empezar despacio para ver como lo tolera el paciente e irán de flujos o volúmenes de 100 a 200 ml por hora. Si han elegido usar diálisis, el flujo convencional será de 1000 ml por hora, y si lo que desean es en menos tiempo dializar productos como BUN, urea y Creatinina pueden usar 1500 a 2000 ml por hora de diálisis, pero tienen que estar muy atentos a sus niveles de glucosa que se les puede ir muy alto y eso es un fenómeno adverso, que nosotros lo hemos correlacionado con mayor mortalidad, por lo que si eso sucede deben instaurar una terapia agresiva de bajar la glucemia con infusiones de insulina y monitorización horaria de los niveles de destrostix. Finalmente, como es un circuito extra corpóreo, la sangre reconoce que no está en el endotelio vascular y tenderá a coagularse, por lo que deben iniciar con una anticoagulación de impregnación y luego una dosis constante. Nuestra experiencia, hecha en pacientes de cirugía cardiotoracica y vascular, sépticos o no, ha marcado que con 2000 a 3000 unidades de dosis de impregnación de heparina es suficiente, y luego dejan programada una infusión de 500 unidades por hora de heparina, para mantener un tiempo de coagulación manual de entre 12 a 20 minutos, si se van más alto, corren el riesgo de prolongar mucho los tiempos de coagulación y provocar hemorragia en el paciente.
Ahora bien esta es la programación básica, pero como todo en Medicina no existe una receta de cocina, pero nuestra experiencia marca que la mayoría de los pacientes adultos que hemos manejado cae dentro de esta programación inicial, y después cada 24 horas deben evaluar al enfermo y valorar tres cosas: 1) Estado clínico, mejoró, empeoró o está igual; 2) balances de líquidos para programar la técnica las siguientes 24 horas; y 3) exámenes de laboratorio, aquí en este punto quiero comentarles que depende de la técnica que estén usando es lo que obtendrán; voy a abundar más en esto, por ejemplo si lo que quieren es solo ultrafiltración, los exámenes se modifican poco, ya que lo que están sacando es líquido, si lo tienen en hemodiálisis, los exámenes de sangre se modifican poco en las primeras 24 horas, pero para las 72 horas de la técnica continua sus exámenes de productos azoados estarán a la mitad de lo que estaban al iniciar la técnica, esto es si tenían 5 de creatinina, tendrán 2.5, y si tenían Urea de 300, tendrán de 150, y también recordarles que cada 24 horas, el filtro va siendo menos efectivo debido a que se van tapando sus poros; y finalmente si la técnica que han elegido es hemofiltración pura, quiero decirles que van a batallar para ver resultados satisfactorios en los exámenes de laboratorio, ya que estos tenderán a bajar poco si la técnica usada es muy “blanda”, esto es con flujos de extracción y de reposición muy pobres.
Todos estos datos han sido fruto del estudio de la técnica, así como de la experiencia generada paciente a paciente, por lo que yo les aconsejo una cosa, usen un dispositivo electrónico que tengan una hoja de Excel y ahí vayan llevando un registro de sus pacientes para que así vayan generando experiencia y puliendo su técnica.
Que estén bien……..
martes, 2 de octubre de 2007
Dra, Nazarena Dieck Talamás
El día 1 de Octubre hemos amanecido con una historia que nos llena de tristeza, ya que nos avisan del fallecimiento de la Dra. Nazarena Dieck Talamás, médico fundador de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste, en la ciudad de Monterrey N.L., y médico incansable en la atención de pacientes politraumatizados, y pacientes quemados, que fueron su pasión, pero en el camino educó y formó en medicina y en valores de como ser un buen médico a una gran cantidad de personas, de la que me siento muy orgulloso de haber sido su alumno y ella mi mejor maestro en la especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Sus enfermeras que le guardaron especial afecto seguramente le recuerdan
La medicina regiomontana ha perdido a uno de sus grandes médicos, pero ella ha dejado a muchos médicos con sus enseñanzas, no nada más de la ciencia médica, sino de como debe ser un médico responsable de la atención de los enfermos, por lo que su permanencia queda en los pacientes que curó y los médicos que formó. Descanse en paz.
La medicina regiomontana ha perdido a uno de sus grandes médicos, pero ella ha dejado a muchos médicos con sus enseñanzas, no nada más de la ciencia médica, sino de como debe ser un médico responsable de la atención de los enfermos, por lo que su permanencia queda en los pacientes que curó y los médicos que formó. Descanse en paz.
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