Anticoagulación en TRRC

El manejar una máquina de reemplazo de la función renal en forma continua, implica utilizar un circuito extracorporeo por el que va a pasar la sangre fuera del endotelio vascular del ser humano; por tal razón, la sangre reconoce que está fuera del vaso sanguíneo y tenderá a coagularse, por esa razón el uso de los filtro especiales para terapia de reemplazo renal necesitan el uso de anticoagulación para evitar esto y de esta manera seguir entrando y saliendo la sangre del filtro hacia el cuerpo humano sin problemas.

La experiencia de la unidad en donde trabajo es que la anticoagulación se da, en todos los procedimientos con hepárina sódica, utilizándose un "bolo" inicial de 2000 a 3000 unidades, y se programa para continuar una infusión continua de heparina, que les recomiendo inicien en 500 unidades por hora (todo esto es en pacientes adultos, que es la experiencia que yo he generado) para mantener un tiempo de coagulación manual de entre 12 a no más de 20 minutos.

Ahora voy a particularizar, el bolo inicial lo programan en la máquina, que en su pantalla tiene ese apartado; preparan una jeringa con una dilución de heparina con solución, y programan en la pantalla a cuanto va a pasar por hora, siempre en infusión continua. Tendrán que pedirle a la enfermera que controla la máquina que realize un tiempo de coagulación manual, esto es, que tome una muestra de sangre en un sitio no heparinizado del sistema del filtro, y lo deposite en un tubo de ensaye y espere a ver en cuanto tiempo de coagula, recordándoles que el tiempo de coagulación normal de la sangre es de 8 minutos, por lo que ustedes trataran con esa infusión de heparina de prolongar el tiempo de coagulación al doble, para evitar que se coagule el sistema. Ahora bien, la técnica descrita acepta utilizar tiempo de coagulación activado (ACT por sus siglas en ingles) y Tiempo parcial de tromboplastina (TTP) para monitorizar la anticoagulación, pero esto hará su procedimiento más costoso y utiliza más recursos.

¿Cada cuanto tiempo tendrán que hacer un tiempo de cogulación manual? bueno, usen su lógica, ustedes no harán cambios cada hora de la anticoagulación, por lo tanto cada 4 a 6 horas de tiempo de coagulación son suficientes para mantener una anticoagulación óptima.

¿Qué pasa si prolongan mucho su tiempo de coagulación?, peligroso, ya que están alterando la coagulación del paciente y lo exponen a hemorragia. Recuerden por favor un punto muy importante, están haciendo un procedimiento para ayudar a un enfermo, no para empeorarlo, de tal manera que deben proteger al paciente, no al filtro de terapia de reemplazo renal.

Sus dudas, comentarios o particularidades, este es un blog abierto a ellos, los animo a que lo hagan ya que no estamos solos, hasta este Sábado 20 de Octubre del 2007 tenemos registrados a 941 usuarios que han leído este blog.

Qué estén bien ..........

Programación de la técnica de TRRC

Bien, siguiendo con hablar de las experiencias del manejo de las terapias de reemplazo renal continuo, voy a dar paso a que ya tienen el paciente, está en falla renal aguda y han decidido utilizar una técnica de TRRC, y ya han decidido cual de las cuatro técnicas van a utilizar; ¿que deben hacer?

Los parámetros básicos a programar son 5: 1) flujo de sangre a la que se va a mover el filtro, 2) volumen de extracción, 3) volumen de reposición, 4) flujo de diálisis y 5) dosis inicial de anticoagulación y dosis de infusión continua de heparina.

Cada uno de los parámetros representa un objetivo a alcanzar con la terapia y el tipo de paciente que tienen. En pacientes adultos con presión arterial normal o limítrofe nuestra experiencia marca el uso de flujos de sangre de 120 a 150 ml/min. Si han elegido extraer volumen, deben empezar despacio con flujos o volúmenes de extracción de 100 a 200 ml por hora. Si han elegido usar reposición de volumen, también deben empezar despacio para ver como lo tolera el paciente e irán de flujos o volúmenes de 100 a 200 ml por hora. Si han elegido usar diálisis, el flujo convencional será de 1000 ml por hora, y si lo que desean es en menos tiempo dializar productos como BUN, urea y Creatinina pueden usar 1500 a 2000 ml por hora de diálisis, pero tienen que estar muy atentos a sus niveles de glucosa que se les puede ir muy alto y eso es un fenómeno adverso, que nosotros lo hemos correlacionado con mayor mortalidad, por lo que si eso sucede deben instaurar una terapia agresiva de bajar la glucemia con infusiones de insulina y monitorización horaria de los niveles de destrostix. Finalmente, como es un circuito extra corpóreo, la sangre reconoce que no está en el endotelio vascular y tenderá a coagularse, por lo que deben iniciar con una anticoagulación de impregnación y luego una dosis constante. Nuestra experiencia, hecha en pacientes de cirugía cardiotoracica y vascular, sépticos o no, ha marcado que con 2000 a 3000 unidades de dosis de impregnación de heparina es suficiente, y luego dejan programada una infusión de 500 unidades por hora de heparina, para mantener un tiempo de coagulación manual de entre 12 a 20 minutos, si se van más alto, corren el riesgo de prolongar mucho los tiempos de coagulación y provocar hemorragia en el paciente.

Ahora bien esta es la programación básica, pero como todo en Medicina no existe una receta de cocina, pero nuestra experiencia marca que la mayoría de los pacientes adultos que hemos manejado cae dentro de esta programación inicial, y después cada 24 horas deben evaluar al enfermo y valorar tres cosas: 1) Estado clínico, mejoró, empeoró o está igual; 2) balances de líquidos para programar la técnica las siguientes 24 horas; y 3) exámenes de laboratorio, aquí en este punto quiero comentarles que depende de la técnica que estén usando es lo que obtendrán; voy a abundar más en esto, por ejemplo si lo que quieren es solo ultrafiltración, los exámenes se modifican poco, ya que lo que están sacando es líquido, si lo tienen en hemodiálisis, los exámenes de sangre se modifican poco en las primeras 24 horas, pero para las 72 horas de la técnica continua sus exámenes de productos azoados estarán a la mitad de lo que estaban al iniciar la técnica, esto es si tenían 5 de creatinina, tendrán 2.5, y si tenían Urea de 300, tendrán de 150, y también recordarles que cada 24 horas, el filtro va siendo menos efectivo debido a que se van tapando sus poros; y finalmente si la técnica que han elegido es hemofiltración pura, quiero decirles que van a batallar para ver resultados satisfactorios en los exámenes de laboratorio, ya que estos tenderán a bajar poco si la técnica usada es muy “blanda”, esto es con flujos de extracción y de reposición muy pobres.

Todos estos datos han sido fruto del estudio de la técnica, así como de la experiencia generada paciente a paciente, por lo que yo les aconsejo una cosa, usen un dispositivo electrónico que tengan una hoja de Excel y ahí vayan llevando un registro de sus pacientes para que así vayan generando experiencia y puliendo su técnica.

Que estén bien……..

Dra, Nazarena Dieck Talamás

El día 1 de Octubre hemos amanecido con una historia que nos llena de tristeza, ya que nos avisan del fallecimiento de la Dra. Nazarena Dieck Talamás, médico fundador de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste, en la ciudad de Monterrey N.L., y médico incansable en la atención de pacientes politraumatizados, y pacientes quemados, que fueron su pasión, pero en el camino educó y formó en medicina y en valores de como ser un buen médico a una gran cantidad de personas, de la que me siento muy orgulloso de haber sido su alumno y ella mi mejor maestro en la especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Sus enfermeras que le guardaron especial afecto seguramente le recuerdan

La medicina regiomontana ha perdido a uno de sus grandes médicos, pero ella ha dejado a muchos médicos con sus enseñanzas, no nada más de la ciencia médica, sino de como debe ser un médico responsable de la atención de los enfermos, por lo que su permanencia queda en los pacientes que curó y los médicos que formó. Descanse en paz.

Comentario a indicaciones de TRRC 2

El Dr. José Carlos García Ramos ha colocado un comentario y esto me mueve a preguntarle a él y a quienes manejen terapias de reemplazo renal en unidades de politraumatizados y quemados, ya que mi experiencia en este tipo de pacientes es nula:
1.¿ Cuales son los criterios de RIFLE?
2. ¿ A cuantas horas o días que diagnosticaron falla renal aguda instalan un procedimiento de TRRC?
3. ¿ Que hacen para forzar al riñón a trabajar antes de decidir poner una TRRC?
4. ¿Cuantos días permanecen en TRRC los pacientes politraumatizados y quemados?
5. A que problemas se han enfrentado para que en su unidad funcione un equipo de terapia de reemplazo renal continuo (TRRC).

Y un cordial saludo al Dr. Carlos García y a los buenos amigos con los que cuento en el Hospital de Traumatología y Ortopedia No. 21 del Instituto Mexicano del Seguro Social de Monterrey N.L. Que estén bien.......

Reporte de clima

Enfermería y TRRC

El día de hoy hemos invitado a participar en este blog a Angélica M. Macias, enfermera intensivista y quien maneja la técnica de terapia de reemplazo renal en la unidad donde laboro, en donde ella expresa que piensa la enfermera ante este tipo de técnicas. Cito textualmente....

¿Cómo veo a la enfermera en la terapia de reemplazo renal?

El personal de enfermería esta situado ante el desafío continuo de ser capaz de abordar de manera adecuada los problemas que se puedan presentar en pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal.

Este desafío debe ser enfrentado profesionalmente, sin olvidar nuestra vocación y dedicación.

Ante este reto continuo, de mantener vigilada una máquina, es necesario mantener la comunicación médico-enfermera, vigilancia de exámenes de laboratorio, vigilancia de catéter, contar con manuales de consulta rápida, mejorar nuestros conocimientos; sin olvidar que el objetivo de este tratamiento es lograr los beneficios esperados a un paciente.

Liberemos nuestros actos del estrés para poder crecer y trascender, perdamos el miedo para poder enfrentarnos a lo que se presente, sin olvidar que dentro de nosotros esta puesta la confianza y la vida de un ser humano.

Angélica M. Macias.

Bien, sirve también este espacio para agradecer a enfermeras y enfermeros que han ido más allá de las fronteras habituales, al desarrollar nuevas habilidades que las hace más útiles y eficaces como enfermeras intensivistas ante el manejo del enfermo grave.

Que estén bien.........

Cuanto tiempo de TRRC

Bien, ya tienen a un paciente en falla renal aguda, y han decidido meterlo a terapia de reemplazo renal continuo (TRRC). ¿ Cuanto tiempo permanecerá el paciente usando esta técnica ?.

Es una pregunta interesante, y una de las primeras cosas que les aconsejo como médicos es que tienen que cambiar de cassette, esto es sacar el aprendizaje de que es y como funciona una hemodialisis y pensar en TRRC, ya que si bien se parecen no son lo mismo, y eso yo veo frecuentemente que sucede, como piensan que la hemodialisis funciona en una sesión estándar de 3 horas, así sucederá en TRRC.

Bien la respuesta a la pregunta es, el tiempo necesario para que el paciente recupere la función de su riñón, y esto puede ser de unos pocos días .... o muchos días. Deben de recordar la fisiopatología de la falla renal aguda, y la fase anurica puede durar unas cuantas horas, o hasta un máximo de 15 días.

Cuando tienen en el mundo real a un paciente anúrico, traten de recordar que hacen con él, y el primer problema al que se enfrentan es que dado que no tiene egresos, tienen que restringir sus ingresos, y eso les limita plan de líquidos, transfusión de productos sanguíneos si estos son necesarios y necesariamente la dieta, ya que hay que alimentar de alguna manera al paciente. Bien con eso lo que hacen es limitarse y someten a desnutrición a sus pacientes. Por lo tanto las TRRC tienen entonces la ventaja que le irán sacando con la técnica los productos tóxicos que el riñón por estar anúrico no puede eliminar, y a la vez les permite aportarles lo que necesitan en plan de soluciones, antibióticos, y nutrición especializada sin que tengan el inconveniente de que sus balances de líquidos se queden positivos.

Por lo tanto irán ajustando los parámetros de la máquina, que van a ir cambiando de acuerdo al día en que se encuentre, ya que en los dos primeros días tal vez lo más frecuente es que quieran sacarle el líquido que se quedó de más, pero en poco tiempo tienen que modificar ésta estrategia para balancear el aporte a intentar balances neutros, o tal vez balances positivos. Esto lo van viendo a un lado de la cama del paciente y revisándolo, viendo sus balances de líquidos y valorando sus necesidades terapéuticas.

Otro punto a considerar es la vida útil del filtro, que es de no más allá de 72 horas, por lo que llegado ese tiempo tendrán que cambiarlo si quieren seguir usando la técnica, y esto conlleva costos, ya que los filtros de TRRC cuestan 5 veces más lo que cuestan los filtros de hemodiálisis convencional, sin contar los costos de todo el material necesario para sostener la técnica. La experiencia en la unidad en donde trabajo además es que la mayoría de los pacientes usan la técnica tres días, y se usa intermitentemente, y el paciente que más tiempo lo ha tenido son siete días, y esto creanme es un tanto cuanto difícil, ya que es una técnica cansada por todo el proceso que conlleva, y el balance de líquidos conforme pasan los días es más complicado.

Quiero finalizar pues que es el tiempo que permanezca la fase anúrica,

la que debe de apoyarse con una TRRC, y es por esto que la dialisis peritoneal no puede lograr esto, y las sesiones de hemodialisis cada tercer día, no es lo fisiológico, ya que el riñón no elimina sus productos cada tercer día.

Que estén bien.........