¿Como abordar al paciente con falla renal aguda? parte 3

Ya tengo el diagnóstico, y he iniciado el tratamiento para corregirla, que generalmente será también tratar a la enfermedad de base que motivó el fracaso renal agudo.

Los tratamientos entonces irán enfocados a aporte de volumen, uso de diuréticos u otros medicamentos que favorezcan la diuresis. Este punto es importante, ya que si en las primeras 12 a 24 horas de que no tienen volumen urinario, deben de pensar en una técnica de substitución de la función renal. Por que digo esto, y me explico, seguramente quienes me siguen en este blog se habrán dado cuenta que enfatizo mucho la mortalidad de la falla renal aguda, que es impresionante, por lo tanto algo que yo aprecio de la literatura médica que se escribe sobre ello, es que los investigadores interesados en la falla renal aguda, se están moviendo hacia el inicio temprano de métodos de substitución de la función renal, si el tratamiento convencional no funciona pronto. Aquí hay otro punto, y es que la mayoría de los pacientes responderan al manejo inicial con restitución de volumen, o uso de medicamentos para favorecer la diuresis, junto con el tratamiento adecuado de la enfermedad de base que motivo el fracaso renal agudo.
Entonces ya estamos trabajando en tratar de resolver el problema, pero deben de tener un seguimiento de examenes de laboratorio para evaluar si esa falla renal se detiene, empeora o mejora.
CONSEJO ÚTIL. Aporte de volumen para déficit de volumen, como una de las causas más frecuentes, uso de diuréticos y/o otros medicamentos que puedan ayudar a forzar la función renal, todo esto como paso inicial en como me planto ante un paciente con falla renal aguda.

Cumplimos un año

El día 2 de Junio del 2007 salió a la luz este ejercicio podría llamar académico tecnológico, en la que quisimos poner al alcance de cualquiera que tuviera Internet y ser de habla hispana, el contar con información sobre el manejo de la falla renal aguda, y específicamente su tratamiento con terapias lentas continuas. Este ejercicio escrito en un blog, que es un diario electrónico, que me permita en tiempos cortos poner al alcance de ustedes información que fluye hacia mi, dado mi interés y mi oportunidad de manejar esta complicación tan grave en el escenario del cuidado intensivo.

Quise también, poner al alcance de personas que no fueran médicos y no tuvieran relación con esta profesión, específicamente pacientes o más específicamente familiares de pacientes que al escuchar el termino de "falla renal aguda" se pusieran a buscar en la red información al respecto. Por esa razón mucha de la información la escribo tratando de no utilizar tantos tecnicismos y apegarme a un lenguaje que pudiera ser entendido por no afines a mi profesión y a esta enfermedad.

Se han totalizado 3409 visitas a este blog en este año, y agradezco a quienes entraron a verla, otros que seguramente entraron y siguen entrando y a todos aquellos que no conozco, pero que la tecnología me permite "conocer sin conocer". A todos muchas gracias.

Sergio Arévalo Espinosa

Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico.

Unidad Médica de Alta Especialidad No. 34. Centro médico del Norte. IMSS

Monterrey N.L.

http://trrcmonterreyblogspot.com/

¿Como abordar al paciente con falla renal aguda? parte 2

Bien, ya tienen el diagnóstico de falla renal aguda, esto es importante, en la unidad donde trabajan se deben de poner de acuerdo en cuanto a esto, ya que la falla renal aguda conlleva una mortalidad importante, y casi siempre se presenta como una enfermedad asociada, esto es, la enfermedad principal es la que llama nuestra atención, y en algunas ocasiones cuando nos damos cuenta de su magnitud, la enfermedad se ha vuelto irreversible y poco podemos hacer por el ser humano que atendemos.
Bien, ya que tengo el diagnóstico, debo establecer su probable etiología; existen en la literatura exámenes de laboratorio tanto en sangre como en orina que pueden ayudar en esto, pero esto lleva tiempo, y muchos médicos no estar familiarizados con ello, por lo que el apoyo del clínico, que sopesando la situación del paciente, su entorno, la enfermedad que le acompaña podrá deducir la posible etiología de la falla renal aguda y con ello darle un adecuado tratamiento al corregir la causa.
Además se las pongo más fácil, por lo menos en mi experiencia la causa principal de falla renal aguda es el déficit de volumen, y por lo tanto es sobre lo que deben de trabajar.
Por lo tanto, uno, ya lo diagnostique, dos debo de pensar en la posible causa de la falla renal aguda e iniciar inmediatamente el tratamiento.
CONSEJO ÚTIL. Si maneja con fluidez los criterios para definir falla renal aguda en pre, renal propiamente o posrenal, deberá solicitar los exámenes de laboratorio que le ayuden a apoyar su diagnóstico, y debe de confiar en el sustento clínico que llevo al paciente a la falla, recordando que en la mayoría de las veces será por déficit de volumen, y su corrección influirá en el tratamiento.
Qué estén bien……

¿Como abordar al paciente con falla renal aguda? parte 1

Evidentemente lo primero es establecer un diagnóstico, por esa razón esta colaboración tendrá varias partes.
En el diagnóstico es donde empiezan los problemas, claro estoy hablando de pacientes críticamente enfermos, que generalmente están en una unidad de cuidados intensivos, o se reportan graves en los pisos de hospitalización. Bien, el diagnóstico puede ser muy “purista” y solicitar diversos exámenes de laboratorio de sangre y orina para establecer el diagnóstico y clasificar la falla renal aguda. Ese es el punto, dado que no existe un consenso de definición de falla renal aguda, tomaremos que es la perdida súbita de la función renal, y que se traducirá en disminución brusca del volumen urinario, y elevación de productos azoados, esto es BUN, Urea y Creatinina.
Por qué tocó así el tema, básicamente por la pérdida de tiempo que conlleva hacer el diagnóstico, ya que pueden pasar varias horas y el médico que atiende al paciente puede pensar que esa disminución súbita del volumen urinario, puede deberse a otras causas menos graves, como la obstrucción de la sonda, creer que en poco tiempo todo volverá a la normalidad, o algunas otras cosas más, como estar entretenido en sus otros problemas que lo han tornado grave y pensar que lo del riñón después lo resuelvo.
Déjeme recordarles que en algunos lugares del mundo la pérdida súbita del volumen urinario, y su NO restablecimiento en las siguientes 12 horas, pese a administración de volumen, uso de diuréticos, u algun otro fármaco para forzar la salida de orina no da resultado, se inicia una terapia de reemplazo renal continuo.
De tal manera que el mensaje de este comentario es, tengo perdida súbita, brusca y en rangos de oligoanuria al paciente, solo debo solicitar un examen de sangre con BUN, Urea y Creatinina y podré establecer el diagnóstico, que será la primera parte en como debo abordar al paciente con falla renal aguda.
COMENTARIO ÚTIL: La disminución del volumen urinario en rangos de menos de 20 ml por hora en un periodo no mayor de 6 horas, y con elevación de productos nitrogenados, o en rangos mayores de los basales establecen el diagnóstico de falla renal aguda.
Que estén bien………

Convección desde el punto de vista del nefrologo

Esta participación le doy las gracias al Dr. Juan David Sánchez Alvarez, residente de quinto año de la especialidad de Nefrología, quien nos ha escrito unas lineas, que permitan reforzar el conocimiento del manejo de la falla renal aguda en alguno de sus procesos. Esto es lo que escribió:

La hemodiálisis intermitente es una terapia de reemplazo renal, que ha cambiado la sobrevida del enfermo con insuficiencia renal crónica, pues tiene la capacidad de resolver las urgencias que enfrenta esta población de pacientes, en una forma rápida y sencilla, la desventaja que es costosa, no todos los centros hospitalarios disponen de ella, y requiere de personal ampliamente capacitado para realizarla, los nefrólogos tienen amplia experiencia en su prescripción y manejo. Esta terapia emplea 3 principios físico químicos: la difusión, es el paso de partículas a través de una membrana semipermeable entre 2 compartimentos a favor de un gradiente de concentración, ultra filtración u ósmosis inversa, fenómeno de difusión de moléculas de agua a través de una membrana semipermeable desde un compartimiento hipotónico hacia uno hipertónico, y convección, consiste en el intercambio de solutos y solvente por diferencia de presión hidrostática u osmótica a ambos lados de una membrana semipermeable, pasando líquido hacia el espacio de menor presión, arrastrando solutos, es de esta combinación que se pueden obtener las metas de ultrafiltración y depuración de azoados en cada sesión de hemodiálisis, no siendo un principio mas importante que el otro; por ejemplo la difusión contribuye a la remoción de partículas de peso molecular pequeño ( urea, creatinina, sodio, potasio, fósforo, etc.), la convección impacta tanto en moléculas pequeñas como grandes ( beta 2 microglobulina, complejos de aluminio, etc.) así como en incrementar la ultrafiltración, para eliminar mayor cantidad de liquido. Por lo tanto en la hemodiálisis intermitente no podemos separar cada uno de los principios, a diferencia de las terapias de reemplazo renal continuas que el principio biofísico predominante es la convección sobre todo en su modalidad de Hemofiltración, en la que se puede ultrafiltrar gran cantidad de liquido, y menor remoción de solutos, por lo antes mencionado, se concluye el individualizar la indicación en cada paciente pues dependiendo del objetivo del tratamiento será la modalidad a escoger.
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Dr. Juan David Sánchez Alvarez, Médico Residente de Nefrología.

Que estén bien.......

¿Por qué prefiero las terapias lentas continuas?

Quiero tocar en este escrito algunas diferencias, que en nuestros países de habla hispana a veces son determinantes, dado la carencia de recursos "crónica" en nuestras unidades hospitalarias.

Las terapias de reemplazo renal lentos continuas se pueden realizar con máquinas portátiles, esto es vital ya que la máquina va a donde está el paciente, esto es una realidad en nuestro país, en la que las máquinas de hemodiálisis están en un departamento específico, en un piso de hospitalización especifico y los pacientes en la unidad de cuidado intensivo en otra área del hospital, por lo tanto los pacientes tienen que ir a donde está la máquina. Otro punto, que me podrán decir algunos de los que leen este blog es que muchas unidades tienen ya hecha la infraestructura, para que en cada cubículo de UCI existe la preparación para poder hacer la hemodialisis. Bien, esto no es lo habitual en las unidades, más bien, sin conocer claro todas las unidades de cuidado intensivo de nuestro país, lo que si existe es que en la UCI existe un cubículo único donde existe la preparación de las tuberías para poder poner ahí la máquina de hemodiálisis, y por lo tanto ese es el cubículo a donde "necesariamente" se tiene que hacer el procedimiento. Todo ello impacta en la oportuna adición de un procedimiento útil para el tratamiento de un enfermo grave

CONSEJO ÚTIL: Las terapias de reemplazo renal lento continuo se administran con la ayuda de máquinas portátiles, en la que solamente contienen unas rueditas en la parte inferior, y una extensión eléctrica en la parte de atrás para conectarlo a la luz, y nada más.

Qué estén bien........

¿Conocen los médicos la terapia de reemplazo renal?

La semana pasada me invitaron a dar una conferencia en una sesión departamental y posteriormente repetir dicha sesión en otro servicio dentro del mismo hospital donde trabajo. Fue como siempre una experiencia muy agradable el compartir conceptos y escuchar lo que médicos, que en muchas ocasiones tienen un nivel de conocimiento mayor que uno, lo que piensan del trabajo que expones.
Quiero comentarles una de mis conclusiones después de esas experiencias. En el hospital donde trabajo, y en la que se practica terapia de reemplazo renal continuo desde hace 7 años, no se conoce a fondo la técnica, se tienen ideas confusas y siempre piensan en el procedimiento como si fuera una hemodiálisis, que como médicos han conocido por años, en fin.

Mi autocrítica es que no he sabido dar a conocer el método, en un hospital en donde se practica el procedimiento y se han hecho en más de 100 pacientes, que puedo esperar del resto de nuestro país y en algunas otras partes del mundo si ni siquiera tienen el método y maneras de conocerlo.
Los invito a revisar objetivamente y científicamente, usando las herramientas de Internet, ¿Cuál es el manejo actual de la falla renal aguda? Y ahí encontraran las terapias de reemplazo renal lento continuos como una de sus opciones de tratamiento, por lo que deben conocerlas y hacerlas accesibles para los pacientes que atienden.
CONSEJO UTIL. Son las terapias de reemplazo renal continuo conocidos en nuestro país, me atrevo a decir que no, por lo tanto sigue leyendo este blog y recomiéndalo, ya que nosotros estamos poniendo nuestro conocimiento y experiencia para que lo conozcas.
Qué estén bien ………