TRRC o Hemodiálisis (parte 1)

Recientemente en el volumen 8 y No. 3 que corresponde a Marzo del 2008, en la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (www.remi) el Dr. Ramón Díaz Alersi hace un comentario a una publicación del Dr. Pannu N y colaboradores y que publica en JAMA 2008, 299: 793-805 y con el titulo: Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: A systematic review.; y en la que hace referencia a cual de las dos técnicas debe usarse en falla renal aguda.
Hay varios puntos que pueden sacarse de este comentario al artículo, una de ellas la mortalidad atribuible a la falla renal aguda, que menciona del 60 al 70 %, aun muy alta y en reportes de centros especializados para su manejo.
Segundo punto a destacar es que el Dr. Pannu y colaboradores revisa 30 ensayos clínicos y 8 estudios de cohortes, y en la que remarca la poca cantidad de pacientes estudiados, hecho ya descrito en este blog, que casi siempre los estudios sobre terapia de reemplazo renal es en un número pequeño de pacientes, y por tal razón sus conclusiones son consideradas pobres.
Tercer punto a destacar es que uno de los puntos que al Dr. Pannu le llama la atención es la disparidad de la definición de insuficiencia renal aguda, este punto ya lo he tratado antes; todos los que nos dedicamos a esto del cuidado intensivo decimos, un paciente tiene falla renal aguda cuando hay un cese súbito de la función renal, pero para propósitos de publicación y en el mundo real aparecen otros términos como falla renal aguda oligurica, no oligurica, falla renal crónica agudizada, falla prerenal, insuficiencia renal de gasto conservado y así nos vamos, y no existe un consenso que defina exactamente insuficiencia renal aguda, ni la cantidad de Creatinina que defina el término.
Para propósitos del blog que deben ser mensajes cortos los invito a leer la parte que le continúa.
Qué estén bien………

TRRC y farmacos utilizados

Una disculpa a todos los que siguen estas lineas, ya que intenso trabajo en otras áreas hicieron imposible seguir actualizando el blog, por lo que ahí van estas lineas para reintegrarme a mis actividades semanales dando información de TRRC.

El utilizar terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) trae un problema de manejo, ya que, al ser un circuito que filtra y éste es en forma continua y durante 24 horas, la depuración o eliminación de los fármacos utilizados para el manejo habitual del paciente puede ser un problema, y si ustedes recuerdan, cuando someten a un paciente a hemodiálisis convencional, dan dosis extras después de la hemodiálisis, pero en TRRC ¿Qué se debe hacer?
Problema adicional es que muchas de nuestras referencias como libros de guías rápidas que traemos en el bolsillo de la bata, libros en nuestra biblioteca de la unidad, o dispositivos tipo Palm en donde traemos programas de fármacos, mencionan las dosis que se deben usar en hemodiálisis, pero no en hemofiltración.
Por tal razón hablaremos en distintas ocasiones de ciertos fármacos en la que los artículos médicos tocan ese tema y la experiencia que los autores acumularon.
El Dr. Lignian y colaboradores, en el Hospital de Braine-d Alleud en la ciudad de Bélgica publican un estudio sobre el uso de Piperacilina con Tazobactam y su uso en hemodiafiltración. El estudio muestra el uso de un filtro Hospal AN69, y en la que midieron la concentración de ambos fármacos tanto a la entrada como a la salida del filtro. El número de pacientes estudiados fue de 6 pacientes críticamente enfermos, que esto en TRRC será siempre un inconveniente por el número reducido de pacientes, pero es lo que tenemos. El Dr. Lignian concluye que no hay adsorción de la droga por el filtro y que no es necesario dosis adicional del fármaco en pacientes sometidos a hemodiafiltración.

El Dr. Krueger y colaboradores en Alemania reporta el uso de TRRC en su modalidad de hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) y monitorizan las concentraciones séricas de meropenem, un antibiótico, en pacientes críticamente enfermos, con insuficiencia renal aguda y criterios de gravedad (APACHE entre 16 y 34), así como miden las concentraciones inhibitorias mínimas que se consiguen con el fármaco, y estableciendo que en pacientes con falla renal aguda, no se pierde la efectividad ni necesita dosis adicionales del fármaco.

CONSEJO ÚTIL. Antibióticos de amplio uso como Meropenem y Piperacilina/Tazobactam, cuando se utilizan junto con TRRC, no necesitan ajuste de la dosis.
Que estén bien…………

Complicaciones en TRRC

La semana pasada vimos algo sobre coagulación y terapias de reemplazo renal continuo (TRRC). ¿Qué otras complicaciones se presentan? Bien, la complicación más importante es de anticoagular demasiado al paciente y producirle hemorragia, pero también existen complicaciones técnicas, esto es, que el manipuleo de las variables de programación de la máquina de TRRC puede condicionar que compliquemos más al paciente, y esta sería para mi la segunda complicación en importancia, que al someter a hipovolemia al paciente lo hipoperfundimos más, esto trae como consecuencia hipotensión sostenida, y perpetúan la hipoperfusión de los tejidos. Por esta razón, si posterior a colocar la TRRC notan que el paciente se hipotensa gravemente, deben disminuir o parar la ultrafiltración, deben aumentar el liquido de reposición, o deben de pasar cargas adicionales de líquidos por fuera de la TRRC, para revertir esta hipoperfusión. Pueden ayudarse a determinar el grado de hipoperfusión, ya sea con monitoreo hemodinamico que les permita evaluar el gasto cardiaco y las resistencias periféricas, o algo tan sencillo como solicitar una gasometría arterial con lactato, o una gasometría venosa del catéter central para evaluar la saturación venosa mezclada, recordándoles que lactato arriba de 2.5, y saturación venosa mezclada debajo de 50, habla de hipoperfusión tisular.
¿Qué otras complicaciones vemos?, la mezcla de líquidos que usamos puede producir hiponatremia en el paciente; la salida de sangre fuera del cuerpo produce hipotermia en el paciente; alteraciones de bicarbonato, sodio, potasio, que cuando la terapia dura varios días, la capacidad del hemofiltro es tan grande que todas estas substancias se van a depletar, por lo que deben de ir adicionadas en su liquido de reposición.
CONSEJO UTIL: Deben estar atentos al poner la TRRC en un paciente en sus niveles de anticoagulación, evitar la hiponatremia, bicarbonato bajo, hipokalemia, hipotermia y evitar la hipotensión arterial. Cada una de estas situaciones requiere una acción inmediata de quien dirige la terapia de reemplazo renal.
Que estén bien……..

Coagulación y TRRC 2

En terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) la coagulación es vigilada por monitorización continua de elevación de la presión en el compartimiento sanguíneo del filtro y en la presión transmembrana.
Si se visualiza coagulación en el sistema, el sistema debe ser discontinuado sin retornar la sangre al paciente.
Para anticoagular el sistema se utiliza heparina, que es lo más cómodo, fácil de usar y de bajo costo. La heparina fue originalmente aislada de células hepáticas, y su nombre proviene del griego ηπαρ que significa “hepar” “hígado”. Inicialmente fue aislada en la Universidad Johns Hopkins. Es un anticoagulante usado en varios campos de la medicina. Es una cadena de polisacáridos, con un peso molecular entre 4 y 40 kDA (unidad de masa atómica). Biológicamente actúa como un cofactor de la antitrombina III, que es el inhibidor natural de la trombina, y se encuentra naturalmente en pulmones, hígado, piel y células cebadas (mastocitos).
Su obtención industrial es a partir del pulmón bovino, y de la mucosa intestinal del cerdo. Inhibe la acción de varios factores de la coagulación (IIa,IXa,Xa,XIa,XIIa) además de tener cierta acción sobre las plaquetas y el sistema fibrinolítico.
Su acción anticoagulante se ejerce al inactivar factores de la coagulación.

Para anticoagular el filtro se utiliza heparina con una dosis de carga de 2000 a 3000 UI y luego una infusión continua, a dosis de 5-10 UI/Kg/Hr, y se monitoriza de tres formas:
Tiempo manual de coagulación
Medición de tiempo parcial de tromboplastina (TTP)
Medición de tiempo de coagulación activado (ACT)

El tiempo manual de anticoagulación es muy fácil de hacer, solo necesita un tubo de ensaye sin anticoagulante y esperar, recordando que el tiempo de coagulación normal es de 8 minutos, por lo que mantener el tiempo de coagulación en rangos entre 12 y 20 minutos son suficientes para mantener anticoagulado el filtro.
El TTP es un estudio de laboratorio también fácil de obtener en cualquier unidad hospitalaria, su inconveniente es el costo, mientras más estudios manden, más cara será la terapia.
El ACT es un estudio refinado, muy pocas unidades lo tienen, es costoso y por lo tanto no lo recomiendo, ya que con los dos previos pueden obtener lo que necesitan para vigilar la anticoagulación.
La experiencia de la unidad es uso de tiempo de coagulación manual cada 4 a 6 horas y un TTP cada 24 horas.
CONSEJO UTIL: La anticoagulación es un capitulo vital al implementar TRRC, deben de familiarizarse con el uso de heparina, dosis, modos de medir resultados y como prevenir complicaciones. Se recomienda conocer la técnica de tiempos de coagulación manual y el TTP para monitorización de la TRRC.
Que estén bien ………..

Coagulación y TRRC

Ahora tocaré el tema de la coagulación. Cuando ustedes se inician en las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC) la coagulación será un tema fundamental, por dos situaciones: 1)la sangre circula por circuitos extracorporeos, cuando va hacia la máquina, y cuando retorna de regreso al paciente, y dado que circula por superficie que no es el endotelio vascular tenderá a coagularse, y si eso ocurre tendra que retirarse el filtro, cambiarse por otro y reiniciar la terapia, 2)ésta es la complicación más frecuente, cuando el equipo no está completamente acoplado al uso de esta modalidad de tratamiento.
Por lo tanto, éste será un tema al que le deben dar la más alta prioridad, tanto en su estudio como en la perfección de la técnica.

Insuficiencia renal crónica como patología asociada

En el mundo actual, con el aumento de la esperanza de vida, y los adelantos de la medicina los pacientes resuelven muchos de sus problemas y por lo tanto viven más, pero ahora vemos que esto también condiciona que como médicos vemos patologías más complejas. De esto se trata esta participación; la insuficiencia renal como una complicación crónica degenerativa se presenta asociada a la patología de base que atiende un médico y esto incide en sus resultados de la enfermedad de base que se está tratando.
Mi práctica diaria por aproximadamente 18 años es en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular y quiero compartir con ustedes algunas estadísticas que apoyan lo previamente expuesto.
Los pacientes con creatinina (Cr) arriba de 2.6 mg/dl tienen un riesgo incrementado de necesitar diálisis posterior a una cirugía de revascularización coronaria.
La base de datos de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiaca establece que la necesidad de diálisis en el postoperatorio de una cirugía cardiaca tiene una frecuencia de 1.4 %. Pero si los pacientes tienen insuficiencia renal, el 25 % requerirá diálisis en el postoperatorio, y esto tiene un impacto sobre la mortalidad ya que ésta se eleva 18 veces si se requiere diálisis, entendiéndolo de esta manera, la mortalidad de la cirugía cardiaca en los Estados Unidos es del 2.5 %, pero si el paciente requiere diálisis en el postoperatorio se eleva a 45 % la mortalidad, ¿y quienes creen ustedes que necesitaran más diálisis en el postoperatorio?
Esta misma base de datos hace un juego de números; en el 2002 registró a 608 000 pacientes que requirieron cirugía cardiaca, de tal manera que 8500 pacientes (el 1.4 %) desarrollaron insuficiencia renal y requirieron diálisis, y casi la mitad de ellos murieron (la mortalidad es del 45 %), y cada uno de los pacientes ocupó un promedio de 13 días de estancia hospitalaria después de la cirugía, la mayor parte de ellos en una unidad de cuidados intensivos, esto dio como resultado 110 500 días paciente. En nuestro país el día cama en la unidad de cuidados intensivos es de $ 30 000.00 diarios, si hacemos una simple multiplicación el total es TRES BILLONES, TRESCIENTOS QUINCE MILLONES DE PESOS (claro esto es con el numero de cirugías en los Estados Unidos), pero lo que pretendo demostrar es el tremendo costo económico que esta complicación representa, adicional a la perdida por mortalidad de la mitad de los pacientes (Referencia: Rajendra H Metha et al Circulation 2006,114:2208-2216).
Que estén bien …………

Aclaracion a comentarios

Dr. Carlos Garcia.
Al revisar el blog me doy cuenta que usted hizo su comentario en la ultima entrada del blog, la que está hasta abajo, por lo tanto al comentar su participación y publicarse el mio automaticamente se anula la ultima entrada y su comentario se tendría que buscar en el historial del blog, situado en el ángulo superior derecho del mismo. Seria mucha molestia que me lo enviara nuevamente en la ultima entrada que tengo el día de hoy en la sección de comentarios para que permanezca más tiempo en el blog y pueda ser visualizado por todos.

Muchas gracias

Dr. Sergio Arévalo Espinosa