Complicaciones en TRRC

La semana pasada vimos algo sobre coagulación y terapias de reemplazo renal continuo (TRRC). ¿Qué otras complicaciones se presentan? Bien, la complicación más importante es de anticoagular demasiado al paciente y producirle hemorragia, pero también existen complicaciones técnicas, esto es, que el manipuleo de las variables de programación de la máquina de TRRC puede condicionar que compliquemos más al paciente, y esta sería para mi la segunda complicación en importancia, que al someter a hipovolemia al paciente lo hipoperfundimos más, esto trae como consecuencia hipotensión sostenida, y perpetúan la hipoperfusión de los tejidos. Por esta razón, si posterior a colocar la TRRC notan que el paciente se hipotensa gravemente, deben disminuir o parar la ultrafiltración, deben aumentar el liquido de reposición, o deben de pasar cargas adicionales de líquidos por fuera de la TRRC, para revertir esta hipoperfusión. Pueden ayudarse a determinar el grado de hipoperfusión, ya sea con monitoreo hemodinamico que les permita evaluar el gasto cardiaco y las resistencias periféricas, o algo tan sencillo como solicitar una gasometría arterial con lactato, o una gasometría venosa del catéter central para evaluar la saturación venosa mezclada, recordándoles que lactato arriba de 2.5, y saturación venosa mezclada debajo de 50, habla de hipoperfusión tisular.
¿Qué otras complicaciones vemos?, la mezcla de líquidos que usamos puede producir hiponatremia en el paciente; la salida de sangre fuera del cuerpo produce hipotermia en el paciente; alteraciones de bicarbonato, sodio, potasio, que cuando la terapia dura varios días, la capacidad del hemofiltro es tan grande que todas estas substancias se van a depletar, por lo que deben de ir adicionadas en su liquido de reposición.
CONSEJO UTIL: Deben estar atentos al poner la TRRC en un paciente en sus niveles de anticoagulación, evitar la hiponatremia, bicarbonato bajo, hipokalemia, hipotermia y evitar la hipotensión arterial. Cada una de estas situaciones requiere una acción inmediata de quien dirige la terapia de reemplazo renal.
Que estén bien……..

Coagulación y TRRC 2

En terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) la coagulación es vigilada por monitorización continua de elevación de la presión en el compartimiento sanguíneo del filtro y en la presión transmembrana.
Si se visualiza coagulación en el sistema, el sistema debe ser discontinuado sin retornar la sangre al paciente.
Para anticoagular el sistema se utiliza heparina, que es lo más cómodo, fácil de usar y de bajo costo. La heparina fue originalmente aislada de células hepáticas, y su nombre proviene del griego ηπαρ que significa “hepar” “hígado”. Inicialmente fue aislada en la Universidad Johns Hopkins. Es un anticoagulante usado en varios campos de la medicina. Es una cadena de polisacáridos, con un peso molecular entre 4 y 40 kDA (unidad de masa atómica). Biológicamente actúa como un cofactor de la antitrombina III, que es el inhibidor natural de la trombina, y se encuentra naturalmente en pulmones, hígado, piel y células cebadas (mastocitos).
Su obtención industrial es a partir del pulmón bovino, y de la mucosa intestinal del cerdo. Inhibe la acción de varios factores de la coagulación (IIa,IXa,Xa,XIa,XIIa) además de tener cierta acción sobre las plaquetas y el sistema fibrinolítico.
Su acción anticoagulante se ejerce al inactivar factores de la coagulación.

Para anticoagular el filtro se utiliza heparina con una dosis de carga de 2000 a 3000 UI y luego una infusión continua, a dosis de 5-10 UI/Kg/Hr, y se monitoriza de tres formas:
Tiempo manual de coagulación
Medición de tiempo parcial de tromboplastina (TTP)
Medición de tiempo de coagulación activado (ACT)

El tiempo manual de anticoagulación es muy fácil de hacer, solo necesita un tubo de ensaye sin anticoagulante y esperar, recordando que el tiempo de coagulación normal es de 8 minutos, por lo que mantener el tiempo de coagulación en rangos entre 12 y 20 minutos son suficientes para mantener anticoagulado el filtro.
El TTP es un estudio de laboratorio también fácil de obtener en cualquier unidad hospitalaria, su inconveniente es el costo, mientras más estudios manden, más cara será la terapia.
El ACT es un estudio refinado, muy pocas unidades lo tienen, es costoso y por lo tanto no lo recomiendo, ya que con los dos previos pueden obtener lo que necesitan para vigilar la anticoagulación.
La experiencia de la unidad es uso de tiempo de coagulación manual cada 4 a 6 horas y un TTP cada 24 horas.
CONSEJO UTIL: La anticoagulación es un capitulo vital al implementar TRRC, deben de familiarizarse con el uso de heparina, dosis, modos de medir resultados y como prevenir complicaciones. Se recomienda conocer la técnica de tiempos de coagulación manual y el TTP para monitorización de la TRRC.
Que estén bien ………..

Coagulación y TRRC

Ahora tocaré el tema de la coagulación. Cuando ustedes se inician en las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC) la coagulación será un tema fundamental, por dos situaciones: 1)la sangre circula por circuitos extracorporeos, cuando va hacia la máquina, y cuando retorna de regreso al paciente, y dado que circula por superficie que no es el endotelio vascular tenderá a coagularse, y si eso ocurre tendra que retirarse el filtro, cambiarse por otro y reiniciar la terapia, 2)ésta es la complicación más frecuente, cuando el equipo no está completamente acoplado al uso de esta modalidad de tratamiento.
Por lo tanto, éste será un tema al que le deben dar la más alta prioridad, tanto en su estudio como en la perfección de la técnica.

Insuficiencia renal crónica como patología asociada

En el mundo actual, con el aumento de la esperanza de vida, y los adelantos de la medicina los pacientes resuelven muchos de sus problemas y por lo tanto viven más, pero ahora vemos que esto también condiciona que como médicos vemos patologías más complejas. De esto se trata esta participación; la insuficiencia renal como una complicación crónica degenerativa se presenta asociada a la patología de base que atiende un médico y esto incide en sus resultados de la enfermedad de base que se está tratando.
Mi práctica diaria por aproximadamente 18 años es en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular y quiero compartir con ustedes algunas estadísticas que apoyan lo previamente expuesto.
Los pacientes con creatinina (Cr) arriba de 2.6 mg/dl tienen un riesgo incrementado de necesitar diálisis posterior a una cirugía de revascularización coronaria.
La base de datos de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiaca establece que la necesidad de diálisis en el postoperatorio de una cirugía cardiaca tiene una frecuencia de 1.4 %. Pero si los pacientes tienen insuficiencia renal, el 25 % requerirá diálisis en el postoperatorio, y esto tiene un impacto sobre la mortalidad ya que ésta se eleva 18 veces si se requiere diálisis, entendiéndolo de esta manera, la mortalidad de la cirugía cardiaca en los Estados Unidos es del 2.5 %, pero si el paciente requiere diálisis en el postoperatorio se eleva a 45 % la mortalidad, ¿y quienes creen ustedes que necesitaran más diálisis en el postoperatorio?
Esta misma base de datos hace un juego de números; en el 2002 registró a 608 000 pacientes que requirieron cirugía cardiaca, de tal manera que 8500 pacientes (el 1.4 %) desarrollaron insuficiencia renal y requirieron diálisis, y casi la mitad de ellos murieron (la mortalidad es del 45 %), y cada uno de los pacientes ocupó un promedio de 13 días de estancia hospitalaria después de la cirugía, la mayor parte de ellos en una unidad de cuidados intensivos, esto dio como resultado 110 500 días paciente. En nuestro país el día cama en la unidad de cuidados intensivos es de $ 30 000.00 diarios, si hacemos una simple multiplicación el total es TRES BILLONES, TRESCIENTOS QUINCE MILLONES DE PESOS (claro esto es con el numero de cirugías en los Estados Unidos), pero lo que pretendo demostrar es el tremendo costo económico que esta complicación representa, adicional a la perdida por mortalidad de la mitad de los pacientes (Referencia: Rajendra H Metha et al Circulation 2006,114:2208-2216).
Que estén bien …………

Aclaracion a comentarios

Dr. Carlos Garcia.
Al revisar el blog me doy cuenta que usted hizo su comentario en la ultima entrada del blog, la que está hasta abajo, por lo tanto al comentar su participación y publicarse el mio automaticamente se anula la ultima entrada y su comentario se tendría que buscar en el historial del blog, situado en el ángulo superior derecho del mismo. Seria mucha molestia que me lo enviara nuevamente en la ultima entrada que tengo el día de hoy en la sección de comentarios para que permanezca más tiempo en el blog y pueda ser visualizado por todos.

Muchas gracias

Dr. Sergio Arévalo Espinosa

Comentarios

He recibido con gusto un comentario del Dr. Carlos Garcia de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 21 del Instituto mexicano del Seguro Social en Monterrey N.L. Este comentario fue publicado en el apartado de ¿Quien debe manejar las terapias de reemplazo renal? el 11 de Noviembre del 2007, por lo que los invito a leerlo.
El formato de este blog me permite ir viendo las ultimas 7 u 8 entradas que le hago al mismo, por esa razón si necesitan hacer un comentario les agradezco que lo hagan en la ultima entrada, ya que de esa manera tardará en desaparecer esa entrada y podra permanecer más tiempo el comentario. Como quiera la entrada ni el comentario nunca se borra, pero la entrada ya no se visualiza, y solo aparece el titulo o la fecha de publicacion de mi aportacion al blog. Pero para quienes quieren hacer un comentario debo decirles que estos siempre llegan a mi blog para su revision por mi persona, dado que el blog tiene habilitado una medida de seguridad para revisar previamente el comentario antes de publicarlo, no con otro fin sino del que mantengamos el objetivo del blog.

Un cordial saludo para todos, ya que esta semana llegamos a 2000 personas que han visto este blog desde Junio del 2007. Que estén bien .......

Medición de la tasa de filtración glomerular en el paciente crítico. ¿Cual es el mejor método?

En este apartado es un gusto tener de invitado colaborador en este blog al Dr. José Manuel Sánchez Pintor, medico residente de la especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Critico de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Monterrey N.L. La invitación es para que hiciera una aportación sobre como medir la tasa de filtración glomerular. Adelante pues.

La tasa de filtración glomerular (TFG), es tradicionalmente considerado el mejor índice global de la función renal en salud y enfermedad. Debido a que la TFG es difícil de medir en la práctica clínica la mayoría de los clínicos estiman la TFG a partir de la concentración serica de creatinina. Sin embargo la seguridad de este método es limitada debido a que la concentración de creatinina es afectada por otros factores además de su filtración. Para evitar estos factores se han desarrollado diversas formulas para estimar la TFG a partir de la creatinina serica, la edad, el sexo y el peso corporal. Una cuantificación segura de la función renal es importante para diagnosticar y monitorizar la progresión de la enfermedad renal y para calcular las dosis adecuadas de fármacos que son excretadas por los riñones. Hasta ahora los estándares de oro para medir la función renal son demasiado complejos para ser usados en la práctica clínica, siendo aun mas complejos en el contexto de la unidad de terapia intensiva.

Hasta ahora hay diferentes formulas para elegir, todas usadas con propósitos clínicos, entre las formulas ( Formula de Mayo, Formula de Larson, MDRD, MDRD modificada, Crockoft y Gault) destacan la Estimación mediante la Formula de Crockoft y Gault (CG), publicada en la revista Nephron de 1976 y que hasta el año de 1999, en que fue publicada en el Annals Of Internal Medicine, la formula para la estimación del FRG conocida como MDRD, era prácticamente la única que se usaba para los fines antes mencionados. En 1999 se publicó un estudio desarrollado a partir del ensayo controlado, multicentrico denominado Modification of Diet on Renal Disease, que evaluaba los efectos de la restricción dietética de proteínas y el control estricto de la presión arterial en la progresión de la enfermedad renal, publicado en New England Journal of Medicine de 1994, el cual mediante modelo de regresión desarrollo una formula que demostró ser mas segura que la formula de CG y que la depuración a partir de una muestra de orina de 24 hrs., ya que toma en cuenta los factores asociados con la excreción de creatinina tales como la edad, sexo, raza, y que contribuyen a su mayor fiabilidad. En esta publicación se demostró que la formula de CG sobreestimaba el filtrado renal glomerular en 16% y la depuración de creatinina medida lo sobreestimaba a su vez en un 19%. Sin embargo este estudio se llevo a cabo en paciente con enfermedad renal crónica; en varios estudios se desaconseja la medición de la tasa de filtrado glomerular mediante las formulas de estimación debido a su inexactitud, sin embargo diversos estudios comparan estas formulas entre si y además con técnicas mas recientes como la medición de Cystatina C, e incluso destacan en este la conveniencia de evaluar mediante una simple determinación de sangre, disponible en menos de 30 minutos y no en una basada en una de 24 hrs.

Las guías recientes recomiendan la evaluación de la función renal mediante formulas de estimación mas que la depuración en orina de 24 hrs. o en la creatinina sola. Finalmente diremos que la mayor complejidad de la ecuación MDRD ( que incluye nitrógeno de la urea en suero, y concentración de albúmina), estima la tasa de filtrado glomerular en forma mas segura en pacientes con enfermedad renal crónica, sin embargo no ha sido validada adecuadamente para su uso en pacientes críticamente enfermos, por lo tanto se requieren estudios adicionales para comprobar su utilidad en esta población, también, aunque con el gran problema de la disponibilidad esta la medición de la cystatina C en poblaciones especiales, incluyendo pacientes obesos, gran cantidad de liquido en el espacio extracapilar y con malnutrición severa.

Como conclusión y de acuerdo a la evidencia recomendamos la estimación de la tasa de filtrado glomerular mediante la ecuación de MDRD en pacientes críticamente enfermos más que la ecuación de CG y la medición del aclaramiento de creatinina.

CONSEJO ÚTIL: Tengan en su dispositivo PDA o alguna herramienta en su computadora a la mano la formula de MRDR y de Crockoft y Gault para estimar la tasa de filtración glomerular y usenla con frecuencia hasta que pueda protocolizar cual es la que van a seguir. Recordándoles que la falla renal es un factor pronostico y un predictor de mortalidad, y que la gran cantidad de medicamentos que utilizan en el paciente grave requieren ajustes de acuerdo a la función renal, para que de esta manera practiquen una medicina más segura.

Que estén bien ...........