Medición de la tasa de filtración glomerular en el paciente crítico. ¿Cual es el mejor método?

En este apartado es un gusto tener de invitado colaborador en este blog al Dr. José Manuel Sánchez Pintor, medico residente de la especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Critico de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Monterrey N.L. La invitación es para que hiciera una aportación sobre como medir la tasa de filtración glomerular. Adelante pues.

La tasa de filtración glomerular (TFG), es tradicionalmente considerado el mejor índice global de la función renal en salud y enfermedad. Debido a que la TFG es difícil de medir en la práctica clínica la mayoría de los clínicos estiman la TFG a partir de la concentración serica de creatinina. Sin embargo la seguridad de este método es limitada debido a que la concentración de creatinina es afectada por otros factores además de su filtración. Para evitar estos factores se han desarrollado diversas formulas para estimar la TFG a partir de la creatinina serica, la edad, el sexo y el peso corporal. Una cuantificación segura de la función renal es importante para diagnosticar y monitorizar la progresión de la enfermedad renal y para calcular las dosis adecuadas de fármacos que son excretadas por los riñones. Hasta ahora los estándares de oro para medir la función renal son demasiado complejos para ser usados en la práctica clínica, siendo aun mas complejos en el contexto de la unidad de terapia intensiva.

Hasta ahora hay diferentes formulas para elegir, todas usadas con propósitos clínicos, entre las formulas ( Formula de Mayo, Formula de Larson, MDRD, MDRD modificada, Crockoft y Gault) destacan la Estimación mediante la Formula de Crockoft y Gault (CG), publicada en la revista Nephron de 1976 y que hasta el año de 1999, en que fue publicada en el Annals Of Internal Medicine, la formula para la estimación del FRG conocida como MDRD, era prácticamente la única que se usaba para los fines antes mencionados. En 1999 se publicó un estudio desarrollado a partir del ensayo controlado, multicentrico denominado Modification of Diet on Renal Disease, que evaluaba los efectos de la restricción dietética de proteínas y el control estricto de la presión arterial en la progresión de la enfermedad renal, publicado en New England Journal of Medicine de 1994, el cual mediante modelo de regresión desarrollo una formula que demostró ser mas segura que la formula de CG y que la depuración a partir de una muestra de orina de 24 hrs., ya que toma en cuenta los factores asociados con la excreción de creatinina tales como la edad, sexo, raza, y que contribuyen a su mayor fiabilidad. En esta publicación se demostró que la formula de CG sobreestimaba el filtrado renal glomerular en 16% y la depuración de creatinina medida lo sobreestimaba a su vez en un 19%. Sin embargo este estudio se llevo a cabo en paciente con enfermedad renal crónica; en varios estudios se desaconseja la medición de la tasa de filtrado glomerular mediante las formulas de estimación debido a su inexactitud, sin embargo diversos estudios comparan estas formulas entre si y además con técnicas mas recientes como la medición de Cystatina C, e incluso destacan en este la conveniencia de evaluar mediante una simple determinación de sangre, disponible en menos de 30 minutos y no en una basada en una de 24 hrs.

Las guías recientes recomiendan la evaluación de la función renal mediante formulas de estimación mas que la depuración en orina de 24 hrs. o en la creatinina sola. Finalmente diremos que la mayor complejidad de la ecuación MDRD ( que incluye nitrógeno de la urea en suero, y concentración de albúmina), estima la tasa de filtrado glomerular en forma mas segura en pacientes con enfermedad renal crónica, sin embargo no ha sido validada adecuadamente para su uso en pacientes críticamente enfermos, por lo tanto se requieren estudios adicionales para comprobar su utilidad en esta población, también, aunque con el gran problema de la disponibilidad esta la medición de la cystatina C en poblaciones especiales, incluyendo pacientes obesos, gran cantidad de liquido en el espacio extracapilar y con malnutrición severa.

Como conclusión y de acuerdo a la evidencia recomendamos la estimación de la tasa de filtrado glomerular mediante la ecuación de MDRD en pacientes críticamente enfermos más que la ecuación de CG y la medición del aclaramiento de creatinina.

CONSEJO ÚTIL: Tengan en su dispositivo PDA o alguna herramienta en su computadora a la mano la formula de MRDR y de Crockoft y Gault para estimar la tasa de filtración glomerular y usenla con frecuencia hasta que pueda protocolizar cual es la que van a seguir. Recordándoles que la falla renal es un factor pronostico y un predictor de mortalidad, y que la gran cantidad de medicamentos que utilizan en el paciente grave requieren ajustes de acuerdo a la función renal, para que de esta manera practiquen una medicina más segura.

Que estén bien ...........

Nueva información

Revisando el blog y revisando las estadísticas de acceso me surge una idea y quiero dar un agradecimiento. La idea es que al leerlo he decidido hacer una nueva sección, que se encontrará al final de cada comentario y que ustedes encontraran como CONSEJO ÚTIL, esto significa que es la parte más importante del comentario que se ha escrito y que al final reuniré todos los CONSEJOS ÚTILES y elaboraré un manual de bolsillo para terapia de reemplazo renal. Por otro lado el agradecimiento, ya que este blog existe desde Junio del 2007 y para hoy 23 de Diciembre he tenido 1808 visitas para leerlo, cosa que agradezco a todos ustedes, estén donde estén. Parte de ese agradecimento va para la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, su mesa directiva y su editor de pagina web el Dr.Luis Daniel Carrillo Cordoba ya que me permitieron alojarme en la pagina web de la AMMCTI y con ello me permiten estar en contacto con la comunidad de terapia intensiva. Gracias a todos ustedes.
Finalmente mis mejores deseos para todos, que la Navidad sirva como un regocijo para su corazón compartido con su familia y mis mejores deseos para que el siguiente año sea lo mejor para ustedes y que sean cada vez mejores seres humanos.
Que estén bien ...........

Balance de líquidos

Cuando el paciente tiene falla renal aguda el balance de líquidos es muy importante, recordando que el paciente tiene ingresos, pero no tiene egresos por diuresis y eso trae como consecuencia sobrecarga de líquidos y líquidos mal distribuidos. Esta es una de las razones e indicación de una terapia substitutiva de la función renal, porque el médico a cargo del paciente lo primero que enfrenta como problema es ¿como le puedo administrar soluciones y alimentación si no tengo salidas?, y su respuesta lógica es que disminuye el aporte, pero conlleva a desnutrición del paciente cuando es un elemento vital para su recuperación.
Bien, en el escenario que ya eligieron usar terapia de reemplazo renal los balances de líquidos se vuelven muy importantes. Por un lado tienen el balance de líquidos que la tabla de enfermería lleva en la que acumulan ingresos y egresos, pero ¿y que pasa con los ingresos y egresos de la terapia de reemplazo renal?, y ahí es donde empiezan los problemas y la confusión, por eso aquí cabe un consejo, tienen que sentarse a diseñar una hoja de ingresos egresos fuera de la terapia de reemplazo renal e ingresos y egresos dentro de la terapia de reemplazo renal y que les de un balance total de ambos, para que así puedan conocer en donde se están quedando los líquidos y puedan ir planeando su terapia día a día.
Recuerden que la máquina de terapia de reemplazo renal tiene un software que pesa mediante sus balances todo lo que entra y todo lo que sale, y les da un balance real de la maquina, si lo juntan con todo lo que entra y sale del paciente fuera de la máquina tendrán su balance real. Un tip, dentro de una de las pantallas de la maquina ustedes tienen una extracción real, que se las da de hora en hora, solo tienen que cambiar la hora de inicio en esa misma pantalla, y la corren a las ultimas 24 horas y ahí tendrán el dato de cuanto le ha extraído la maquina de líquidos al paciente, claro siempre y cuando la técnica que ustedes hayan escogido esté contemplada la extracción.
CONSEJO ÚTIL: Diseñen una hoja en su unidad de cuidados intensivos de balance de líquidos que contemple todo lo que entre y salga de líquidos, tanto dentro de la terapia de reemplazo renal como fuera del reemplazo renal y así tendrán su balance de líquidos REAL. Hacerlo y estudiarlo todos los días para diseñar el tratamiento para las siguientes 24 horas les dará aprendizaje y experiencia en el manejo de esta técnica.
Que estén bien ..............

Mortalidad de la insuficiencia renal aguda

Uno de los objetivos de tocar el tema de la falla renal aguda en el ambiente de la unidad de cuidados intensivos es su mortalidad tan elevada. A mi me queda la impresión que los médicos no entrenados en cuidados intensivos tienen una perspectiva diferente, ya que frecuentemente oigo “si hace falla renal aguda lo dializamos” y los médicos entrenados en la especialidad si conocen la mortalidad de la falla renal, y que pese a las técnicas de soporte renal, llámese diálisis peritoneal, hemodiálisis y terapias de reemplazo renal, la mortalidad es muy elevada.
Pero revisemos que dice la literatura medica al respecto: Schrier RW y cols, publican en The Journal of Clinical Investigation 2004,114,1:5-14 que la mortalidad de la insuficiencia renal aguda en la segunda guerra mundial, que ocurrió entre 1939 y 1945, fue del 100 %, ya que no existía la hemodiálisis aguda, y esta fue descrita por primera vez en 1950 en la guerra de Corea, como otro más de los avances médicos que se gestan en un conflicto bélico. Bien la siguiente descripción de la mortalidad en una guerra es en la guerra de Vietnam, que ocurrió entre 1958 y 1975, es que baja la mortalidad, pero sobre todo baja la presentación de la falla renal aguda, ya que aquí se describe el manejo agresivo con líquidos y la evacuación rápida por medio de helicópteros en el campo de batalla. Y aquí me detengo porque la lección es que la reanimación adecuada con volumen y el traslado rápido del enfermo a sitios de atención, traerá como consecuencia la disminución de la incidencia de la falla renal aguda.
En la actualidad la duración prolongada de la insuficiencia renal aguda y la necesidad de diálisis son factores mayores que se asocian con mortalidad del 50 al 70 %. Excesiva administración de líquido, en pacientes con insuficiencia renal aguda establecida favorece la congestión pulmonar, hipoxia, necesidad de soporte ventilatorio mecánico, neumonía y disfunción multiorgánica, que eleva la mortalidad a 80-90 %.
Si analizamos los números, prácticamente tenemos la mortalidad de hace 50 años, pese a que se ha avanzado enormemente en el campo de la medicina. Por eso considero que se debe hablar y aprender sobre este tema.
Que estén bien…….

Aspectos técnicos en TRRC 2

Seguiremos revisando algunos conceptos de fisiología importantes para entender alas terapias de reemplazo renal lento continuo.
En las terapias lentas continuas se intenta lograr un cambio gradual de la composición de solutos plasmáticos y la eliminación de líquido de una forma gradual.
Para hacer esto las terapias lentas cuentan con un dializador que es el filtro utilizado, que coexisten dos vías, una por donde pasa la sangre y otra por donde pasa el líquido de diálisis, y se comunican a través de una membrana. Este proceso se lee fácil, pero es bastante complejo en las máquinas de hemodiálisis convencional.
Tenemos entonces que existen diferencias técnicas en diálisis peritoneal, hemodiálisis convencional y terapias de reemplazo renal lento continuo. Algunas de estas diferencias son de efectividad y cada una de ellas para un tipo especial de paciente. Un criterio de efectividad es que en la diálisis peritoneal se pueden extraer hasta 2 litros diarios con esta técnica, con la hemodiálisis convencional se extraen 3 litros por sesión, y en las terapias de reemplazo renal lento continuo se pueden extraer desde 2880 ml, hasta 17 280 ml por día. Y la diferencia radica en el tipo de filtro, estos últimos son filtros sintéticos con una mayor área de distribución del líquido y con poros que permiten una mayor capacidad hidráulica, lo que permite la versatilidad de las diferentes técnicas de TRRC que hemos descrito previamente.
Que estén bien.......

Aspectos técnicos en TRRC

Ahora quiero enfocarme en algunos aspectos técnicos que puedan ayudarnos a entender como funcionan las terapias de reemplazo renal continuo, que les permitirá diferenciarlos de la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, que son los procedimientos convencionales y que casi todo mundo conoce.
El método en si, diálisis y hemodiálisis es un procedimiento mediante el cual substancias “tóxicas” para el cuerpo, y que el riñón al estar enfermo no puede desechar; esto lo hace a través de un proceso de difusión. Hasta aquí nos detenemos, tanto la diálisis peritoneal como la hemodiálisis utilizan su paso de la sangre normal del paciente, que contiene los elementos tóxicos, por una membrana, que en el caso de la diálisis peritoneal es el peritoneo dentro de la cavidad abdominal, y en el caso de la hemodiálisis, se utilizan filtros especiales, que están conectados en la máquina, y que se conocen como filtros de hemodiálisis o “cartuchos” (asi lo conocemos, pero disculpen porque no es una palabra que exista en Español).
Hablemos del proceso de difusión, que es un principio físico, y que se entiende de acuerdo a lo que estamos hablando como el paso de una sustancia hacia otro lugar a través de una membrana que permite su paso. En temperaturas arriba de cero, todas las moléculas se encuentran en movimiento, de tal manera que las moléculas irán colisionando, y cuando encuentren un poro, lo atravesaran, esto entendido de los dos lados de la membrana. Para esto también interviene otros factores como son la diferencia de concentración en cada lado de la membrana, el peso molecular de las substancias, la temperatura de la solución, y las características de la membrana. Cada una de las palabras resaltadas en negritas son factores importantes para entender el proceso. Todo esto ultimo es un proceso, si me lo permiten decir “pasivo”, sucede sin que intervengan otros factores como un proceso natural.
La ultrafiltración o convección, se produce cuando el solvente (agua) es empujado por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana. Si verán entonces, ya no es un proceso pasivo, ya que interviene una fuerza.
Los solutos que pasan a través de la membrana son eliminados junto con el agua y esto es conocido como “arrastre por solvente”, y para ello intervienen varios factores: presión transmembrana, coeficiente de ultrafiltración,
La presión transmembrana modifica el movimiento del solvente y de los solutos pequeños dependiendo del gradiente hidrostático.
El coeficiente de ultrafiltración (también conocido como KUF), identifica que la permeabilidad de la membrana al agua depende del grosor de la misma. Por lo tanto distintas membranas tendrán diferentes coeficientes de ultrafiltración.
Ahora bien no pretendo confundirlos, tanto la difusión como la ultrafiltración se encuentran presentes en la hemodiálisis convencional y en las terapias de reemplazo renal lento continuos, pero las diferencias lo trataré en la siguiente comunicación.
Que estén bien…….

Quien debe manejar las terapias de reemplazo renal

Este no es un asunto fácil; si nos remontamos al inicio de la hemofiltración, ésta fue inventada por un médico nefrólogo germano, con el objetivo de mejorar el tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal crónica, posteriormente fue tomado en Europa por los médicos dedicados al cuidado intensivo, dado que notaron que dicha técnica tenia aplicabilidad para pacientes con insuficiencia renal aguda en las unidades de terapia intensiva. De ahi parten la mayor parte de las publicaciones sobre terapias de reemplazo renal de más de 10 años a la fecha.

Los médicos de cuidado intensivo vieron la posibilidad de utilizarlo como una herramienta más dentro del armamentario para tratar a las diversas complicaciones de los pacientes que atienden, e inicialmente se apoyaron en enfermeras que tenian conocimiento de hemodialisis convencional para echar a andar la técnica, pero también el tiempo fue notando, y esto para mi es muy importante, ya que dentro de las unidades de cuidados intensivos se debe de tener la capacidad completa de ir resolviendo todos los problemas de los pacientes; por tal razón, fueron entrenando a enfermeras de cuidados intensivos en esta técnica, y finalmente vino a dar, que médicos de cuidados intensivos, y enfermeras de cuidados intensivos son quienes podrian manejar esta técnica y hacerla accesible para los enfermos de esas unidadades, y ya no depender de un nefrólogo y una enfermera con habilidades de hemodialisis. Y esto no nada más tiene que ver, si el procedimiento es mio o no, y si lo tomo o no; las caracteristicas particulares de las técnicas de reemplazo renal continuo, que son técnicas que funcionan las 24 horas del día, por varios días, mientras se resuelve la falla renal, hace necesario el tener un equipo dentro de la unidad de terapia intensiva, que vigile y ajuste los parametros y la técnica misma.

Por lo tanto, la respuesta a la pregunta inicial es: Los medicos con entrenamiento en cuidado intensivo, y las enfermeras intensivistas son quienes deben manejar estas técnicas.

Que estén bien.........