Dado que cada semana escribo en este blog, y solo van apareciendo las ultimas 7 entradas o escritos mios, quiero dedicar este espacio para explicar algunas cosas acerca de este blog y como utilizarlo, ya que sería malo de mi parte que quien me visite lo ha estado haciendo desde el primer escrito.
Este blog fue creado con el objetivo de compartir experiencias de mi persona y la que se ha acumulado en el uso de terapias de reemplazo renal lento continuo para pacientes con insuficiencia renal aguda en la unidad en donde trabajo. Desde Enero del 2000 se practica esta modalidad de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos postquirúrgico de la Unidad Médica de Alta Especialidad Número 34, del Instituto Mexicano del Seguro Social en Monterrey Nuevo León, México.
Este blog se publica semanalmente, ustedes verán hacia abajo los 7 últimos escritos, y a su derecha de como ven la pantalla el archivo histórico de todas las demás entradas y que ustedes pueden ver con solo darle click. Cada una de las entradas tiene en la parte de abajo un espacio para hacer comentarios y otro para crear un vinculo, uno de ellos se publica en el blog para que puedan verlo y el otro se envía a mi correo electrónico.
En la parte superior derecha de la pantalla aparecen vinculos para residentes, médicos, no médicos con el afán de ordenar quienes pueden hacer comentarios y que participen activamente en el blog, ya sea aportando su experiencia, haciendo preguntas, o si se es persona no médico y tiene un problema de salud relacionado con el tema poder ayudarle.
Cada semana se van acumulando más personas que entran a este blog, por lo que les invito a participar.
Que estén bien.......
viernes, 7 de septiembre de 2007
Terapia de reemplazo renal
Terapia de reemplazo renal
Este solo es una prueba para validar su uso como herramienta de comunicación
Este solo es una prueba para validar su uso como herramienta de comunicación
viernes, 31 de agosto de 2007
Equipo de TRRC
Cuando ustedes deciden ofrecerle a un paciente una terapia de reemplazo renal continuo no nada más con comprar la maquina para su unidad tienen, y esa es la parte compleja de esta modalidad de tratamiento. Pero que nuevo procedimiento o tecnología en la unidad no requiere de un proceso o establecer un protocolo para poder realizarlo. Considero que esto es algo que siempre deben de tomar en cuenta. Por lo tanto se necesita:
1. Contar con la máquina de terapia de reemplazo renal
2. Contar con un grupo de médicos que tengan afinidad por el manejo de la falla renal aguda
3. Capacitación en dicha modalidad de tratamiento tanto para un grupo de médicos y un grupo de enfermeras.
4. Un grupo de enfermeras entrenadas en terapia intensiva y con entusiasmo en aplicar tecnología en el manejo del enfermo grave.
5. Recursos técnicos necesarios para llevar a cabo la técnica (filtros de TRRC, anticoagulantes, examenes de laboratorio básicos).
Por lo tanto si solo tienen la máquina y un médico que sabe hacer la técnica, les espera un proceso largo y sinuoso para lograr vencer a esta complicación, que es la falla renal aguda, y se convierte en un procedimiento que muy pocos saben hacer y solo va a hacer que la curva de aprendizaje sea muy larga y con muchas complicaciones. Si los demás puntos cuentan con ellos pero los puntos son débiles, también la situación será más difícil.
Recuerden, siempre nuestro ego de médicos es que quisieramos ser el único que tenga un plus, un valor agregado que los demás no tienen, pero eso no beneficia a la unidad donde trabajan, y tampoco a los pacientes que están bajo su cuidado. Si muy pocos saben tratar la falla renal aguda grave, esta complicación seguirá siendo muy temida y los resultados no se hacen esperar.
Quienes ya han tenido la oportunidad de manejar la técnica, sabrán lo que se siente, ya que es parte de las capacidades de un médico de cuidado intensivo, y que es el soporte artificial de órganos; en esta complicación ustedes tienen un paciente que no orina y por lo tanto la máquina y sus conocimientos, de personas entrenadas en manejar pacientes graves, hará que ustedes sean el riñón, hasta que este se recupere.
Sigo viendo las estadísticas de quienes entran a nuestro blog, cosa que agradezco y dejo la puerta abierta para leer sus comentarios. Que estén bien......
viernes, 24 de agosto de 2007
Indicaciones de Terapia de reemplazo renal 2
Dado que el tema de la indicación de una terapia de reemplazo renal es un tema que tiene varias vertientes, vuelvo a hablar sobre ello.
Cuando ustedes han hecho el diagnóstico de insuficiencia renal aguda, pueden tener dos escenarios, el primero que el paciente esté anúrico y la indicación surge en automático, pero hay otro grupo de pacientes que permanecen orinando, por arriba de 500 ml en 24 horas, pero están elevando progresivamente los azoados, y en este grupo de pacientes la indicación de someterlos a una terapia de reemplazo renal lento continuo es un tanto discutible.
Otro escenario es cuando el paciente solo tiene falla renal aguda, pero no le falla ningún otro órgano, no está intubado, no tiene inotrópicos, etc. Bien, hay que reconocer que el paciente que tiene falla renal aguda oligoanúrica como única complicación, está indicado el que reciba hemodiálisis convencional, con sesiones de 3 horas, un día si y un día no; y las terapias lentas de reemplazo se reservan para el paciente oligoanúrico que tiene otra falla asociada, tiene inestabilidad hemodinámica, está intubado, o tiene necesidad de nutrición parenteral.
Por lo tanto esto agrupa a los pacientes que son candidatos para las terapias lentas.
Existen también las llamadas indicaciones no renales de estas terapias, y son: acidosis láctica, sepsis, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, el síndrome de machacamiento muscular, como puente para el trasplante de corazón. Pero estas indicaciones solo son reportadas en la literatura médica en centros únicos, con una cantidad baja de pacientes y no han demostrado su utilidad.
Ahora bien existen las indicaciones por tipo de técnica:
1. SCUF (ultrafiltración lenta continua), para pacientes con sobrecarga de volumen, edema refractario, en el postoperatorio de la cirugía cardiaca, y la he visto utilizar en niños que son operados de cardiopatías congénitas.
2. CVVH (Hemofiltración venovenosa continua), es la técnica mas utilizada en Europa para el manejo de la falla renal aguda, y en nuestro medio es de las que menos tenemos experiencia, no asi en pediatria que la utilizan, pero en una variante diferente, ya que no utilizan las máquinas convencionales sino que modifican la técnica.
3. CVVHD y CVVHDF (Hemodiálisis venovenosa continua y Hemodiafiltración venovenosa continua). Son lás técnicas más utilizadas en la unidad en donde trabajo para el manejo de la falla renal aguda, en la que combinamos la bondad de la hemofiltración, adicionandole dialisis, que puede ser solo dialisis (CVVHD) o hemofiltración y dialisis (CVVHDF).
Si ustedes conocieran otras indicaciones, tienen experiencia en ellas o trabajan actualmente en esto, sería de utilidad el que pudiéramos discutirlo aquí, y hago una invitación para ello.
Saludos a quienes han visitado este blog, y los invito a participar con sus experiencias, recordandoles que cuando oimos una conferencia, en mi particular punto de vista, es en la sesion de preguntas y respuestas donde aprendemos más del tema, por lo que espero sus comentarios.
Que estén bien.......
Cuando ustedes han hecho el diagnóstico de insuficiencia renal aguda, pueden tener dos escenarios, el primero que el paciente esté anúrico y la indicación surge en automático, pero hay otro grupo de pacientes que permanecen orinando, por arriba de 500 ml en 24 horas, pero están elevando progresivamente los azoados, y en este grupo de pacientes la indicación de someterlos a una terapia de reemplazo renal lento continuo es un tanto discutible.
Otro escenario es cuando el paciente solo tiene falla renal aguda, pero no le falla ningún otro órgano, no está intubado, no tiene inotrópicos, etc. Bien, hay que reconocer que el paciente que tiene falla renal aguda oligoanúrica como única complicación, está indicado el que reciba hemodiálisis convencional, con sesiones de 3 horas, un día si y un día no; y las terapias lentas de reemplazo se reservan para el paciente oligoanúrico que tiene otra falla asociada, tiene inestabilidad hemodinámica, está intubado, o tiene necesidad de nutrición parenteral.
Por lo tanto esto agrupa a los pacientes que son candidatos para las terapias lentas.
Existen también las llamadas indicaciones no renales de estas terapias, y son: acidosis láctica, sepsis, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, el síndrome de machacamiento muscular, como puente para el trasplante de corazón. Pero estas indicaciones solo son reportadas en la literatura médica en centros únicos, con una cantidad baja de pacientes y no han demostrado su utilidad.
Ahora bien existen las indicaciones por tipo de técnica:
1. SCUF (ultrafiltración lenta continua), para pacientes con sobrecarga de volumen, edema refractario, en el postoperatorio de la cirugía cardiaca, y la he visto utilizar en niños que son operados de cardiopatías congénitas.
2. CVVH (Hemofiltración venovenosa continua), es la técnica mas utilizada en Europa para el manejo de la falla renal aguda, y en nuestro medio es de las que menos tenemos experiencia, no asi en pediatria que la utilizan, pero en una variante diferente, ya que no utilizan las máquinas convencionales sino que modifican la técnica.
3. CVVHD y CVVHDF (Hemodiálisis venovenosa continua y Hemodiafiltración venovenosa continua). Son lás técnicas más utilizadas en la unidad en donde trabajo para el manejo de la falla renal aguda, en la que combinamos la bondad de la hemofiltración, adicionandole dialisis, que puede ser solo dialisis (CVVHD) o hemofiltración y dialisis (CVVHDF).
Si ustedes conocieran otras indicaciones, tienen experiencia en ellas o trabajan actualmente en esto, sería de utilidad el que pudiéramos discutirlo aquí, y hago una invitación para ello.
Saludos a quienes han visitado este blog, y los invito a participar con sus experiencias, recordandoles que cuando oimos una conferencia, en mi particular punto de vista, es en la sesion de preguntas y respuestas donde aprendemos más del tema, por lo que espero sus comentarios.
Que estén bien.......
sábado, 18 de agosto de 2007
Indicación de terapias de reemplazo renal
Después de unas vacaciones de Verano con la familia volvemos a sintonizarnos, recordándoles que el objetivo de este blog es profundizar en el manejo de una de las complicaciones más frecuentes del paciente que está en una unidad de cuidados intensivos, y a su vez recordarles que el medico de terapia intensiva, es un médico que debe de tener la capacidad de resolver el mayor número de problemas con solvencia de los enfermos, y es por ello que trato de abordar un tema que tengo experiencia en ello.
Esta semana quiero tratar el tema de la indicación, el momento exacto de usar terapias de reemplazo renal en las modalidades lentas continuas. El escenario es un paciente en UCI desarrolla falla renal aguda, que deben de hacer, evidentemente va de la mano que tienen que hacer un diagnóstico para saber por que esta haciendo esta falla y así tratarla, pero en el escenario real no orina, ¿que deben hacer?, en los libros y múltiples artículos encontraran que la fase inicial es la reanimación con volumen, usar drogas para mejorar la perfusión renal, uso de diureticos a dosis altas, etc. Pero ahí quiero que hagan un alto en el camino, conforme van pasando las horas van perdiendo tiempo; cuando ustedes analizan los artículos publicados sobre el tema encontraran que la mortalidad de la falla renal aguda es prohibitiva, y va más allá del 50 % si el paciente está anurico, y si se asocian otras fallas orgánicas, le van adicionando a este porcentaje, de tal manera que si asocian 3 fallas orgánicas y la falla renal la mortalidad prácticamente es del 100 % en los mejores centros hospitalarios del mundo; aquí vuelvo a hacer un alto y remarcar el tiempo, si ustedes dejan pasar las horas y se van adicionando otras fallas van a tener un escenario tenebroso para el paciente, así que los invito a revisar nuevamente los artículos sobre el tema, y los centros hospitalarios que reportan menor mortalidad en cuanto a falla renal aguda son en aquellos en que instalan terapia de reemplazo renal en más corto tiempo. Cuanto es corto tiempo, menos de 24 horas, esto es si tienen a un paciente con oligoanuria de 12 horas y sin respuesta a las maniobras médicas instituidas ya deben de estar instalando una terapia que substituya la función renal dañada, por lo tanto si tengo un volumen de orina de menos de 400 ml en 12 horas y no hay respuesta hay que hacerlo. Las indicaciones clásicas de Hemodialisis que nos enseñaron en la escuela: acidosis metabolica refractaria, edema agudo pulmonar, hiperkalemia severa, síndrome uremico, si ven eso en sus enfermos les aseguro que ya van muy atrás en el manejo de esta complicación. En una conferencia impartida por el Dr. Claudio Ronco yo escuchaba que por cada falla orgánica que se le adiciona al enfermo, se incrementa la mortalidad un 30 % por cada falla, así que no esperen a ver eso ya que entonces si considero que la terapia de reemplazo renal sera un dolor de cabeza para ustedes, ya que utilizaran una gran cantidad de recurso tecnológico, médico y de enfermería, así como recursos de sus laboratorios de análisis clínicos y al final el paciente fallece y eso hace pensar que la terapia no sirve. Por eso para mi es importante enfatizar la importancia de la indicación y resaltar en cuanto tiempo.
Resumiendo, la indicación de terapia de reemplazo renal lento continuo es un paciente en la unidad de cuidados intensivos de cualquier diagnóstico y que desarrolla oligoanuria y que en las siguientes 12 a 24 horas máximo no ha habido una respuesta en el volumen urinario deben iniciarla.
Que estén bien.....
Esta semana quiero tratar el tema de la indicación, el momento exacto de usar terapias de reemplazo renal en las modalidades lentas continuas. El escenario es un paciente en UCI desarrolla falla renal aguda, que deben de hacer, evidentemente va de la mano que tienen que hacer un diagnóstico para saber por que esta haciendo esta falla y así tratarla, pero en el escenario real no orina, ¿que deben hacer?, en los libros y múltiples artículos encontraran que la fase inicial es la reanimación con volumen, usar drogas para mejorar la perfusión renal, uso de diureticos a dosis altas, etc. Pero ahí quiero que hagan un alto en el camino, conforme van pasando las horas van perdiendo tiempo; cuando ustedes analizan los artículos publicados sobre el tema encontraran que la mortalidad de la falla renal aguda es prohibitiva, y va más allá del 50 % si el paciente está anurico, y si se asocian otras fallas orgánicas, le van adicionando a este porcentaje, de tal manera que si asocian 3 fallas orgánicas y la falla renal la mortalidad prácticamente es del 100 % en los mejores centros hospitalarios del mundo; aquí vuelvo a hacer un alto y remarcar el tiempo, si ustedes dejan pasar las horas y se van adicionando otras fallas van a tener un escenario tenebroso para el paciente, así que los invito a revisar nuevamente los artículos sobre el tema, y los centros hospitalarios que reportan menor mortalidad en cuanto a falla renal aguda son en aquellos en que instalan terapia de reemplazo renal en más corto tiempo. Cuanto es corto tiempo, menos de 24 horas, esto es si tienen a un paciente con oligoanuria de 12 horas y sin respuesta a las maniobras médicas instituidas ya deben de estar instalando una terapia que substituya la función renal dañada, por lo tanto si tengo un volumen de orina de menos de 400 ml en 12 horas y no hay respuesta hay que hacerlo. Las indicaciones clásicas de Hemodialisis que nos enseñaron en la escuela: acidosis metabolica refractaria, edema agudo pulmonar, hiperkalemia severa, síndrome uremico, si ven eso en sus enfermos les aseguro que ya van muy atrás en el manejo de esta complicación. En una conferencia impartida por el Dr. Claudio Ronco yo escuchaba que por cada falla orgánica que se le adiciona al enfermo, se incrementa la mortalidad un 30 % por cada falla, así que no esperen a ver eso ya que entonces si considero que la terapia de reemplazo renal sera un dolor de cabeza para ustedes, ya que utilizaran una gran cantidad de recurso tecnológico, médico y de enfermería, así como recursos de sus laboratorios de análisis clínicos y al final el paciente fallece y eso hace pensar que la terapia no sirve. Por eso para mi es importante enfatizar la importancia de la indicación y resaltar en cuanto tiempo.
Resumiendo, la indicación de terapia de reemplazo renal lento continuo es un paciente en la unidad de cuidados intensivos de cualquier diagnóstico y que desarrolla oligoanuria y que en las siguientes 12 a 24 horas máximo no ha habido una respuesta en el volumen urinario deben iniciarla.
Que estén bien.....
sábado, 4 de agosto de 2007
terminologia
Las terapias de reemplazo renal lento continuo son en mi particular punto de vista técnicas no del todo conocidas en nuestro medio y confundidas frecuentemente con la hemodialisis convencional. Por esta razón, y no es un pensamiento ni mio ni nuevo, un panel de expertos desde 1995 preconizaban, que debíamos homogeneizar los términos para así hablar el mismo idioma. Por esta razón ellos decían "Cuando se describan en la literatura las técnicas de TRRC es recomendable incluir lo siguiente: nombre de la membrana, manufacturador, material, área de superficie, configuración y permeabilidad hidráulica. Tipo de anticoagulante y estrategia para mantener la anticoagulación. Composición y flujo de diálisis y del líquido de reemplazo". De esta manera sabremos cuando hablamos de ella, exactamente de que estamos hablando.
También entonces debemos familiarizarnos con las siglas que las identifican: CAVH, hemofiltración arteriovenosa continua; CVVH, hemofiltración venovenosa continua; SCUF, ultrafiltración venovenosa continua; HDFVVC, hemodiafiltración venovenosa continua, CVVHD, hemodialisis venovenosa continua.
También entonces debemos familiarizarnos con las siglas que las identifican: CAVH, hemofiltración arteriovenosa continua; CVVH, hemofiltración venovenosa continua; SCUF, ultrafiltración venovenosa continua; HDFVVC, hemodiafiltración venovenosa continua, CVVHD, hemodialisis venovenosa continua.
viernes, 27 de julio de 2007
Diferencias técnicas en terapias lentas
Para utilizar las terapias de reemplazo renal lento continuo entonces utilizamos una máquina especial, que existen diversas marcas en el mercado. Pero quiero remarcar que con ella, es posible utilizar 4 técnicas diferentes, cada una con una indicación, y que se pueden traslapar en un mismo enfermo, de acuerdo a las características de la falla renal que se está presentando; esto quiere decir que no existirá un solo parámetro para indicar el uso de terapias lentas con estas maquinas, sino que se van ajustando a las necesidades del enfermo. Voy a poner un ejemplo, deciden iniciar la terapia porque el paciente esta anurico, esto es sin orina, y tienen ya acidosis metabolica y cifras de potasio que empiezan a elevarse, en las siguientes 24 horas que han colocado la terapia, probablemente la acidosis y la hiperkalemia vayan cediendo, ya no necesitan extraer tanto volumen al paciente, dado que se va estabilizando, por lo tanto la terapia se hace más "suave", esto es, ahora se repone potasio y bicarbonato para no irnos al otro lado, se trata de favorecer no estar "secando" mucho al paciente, sino que el balance de líquidos se va ajustando, probablemente solo a favorecer un balance de líquidos neutros, donde se igualan los ingresos y egresos de líquidos, y si en algún momento aparece diuresis, se vuelve a modificar. Que pretendo explicar con esto que la situación clínica de su paciente, y la respuesta al tratamiento les dará la pauta para ir haciendo las modificaciones que permitan no daña al paciente con un nuevo recurso tecnológico puesto a su alcance.
Quiero entonces enfatizar la experiencia generada y las diferencias técnicas de la máquina que utilizamos:
TÉCNICA: SCUF (ultrafiltración lenta continua), flujo de sangre 50-100 ml/min, flujo de diálisis 0, flujo de ultrafiltración 2-5 ml/min, ultrafiltración total 2800-7200 ml/día.
CVVH (Hemofiltración venovenosa continua), flujo de sangre 50-200 ml/min, flujo de diálisis 0, flujo de ultrafiltración 8-25 ml/min, ultrafiltración 11 520-36 000 ml/día
CVVHD (Hemodiálisis venovenosa continua), flujo de sangre 50-200 ml/min, flujo de diálisis 10-20 ml/min, flujo de ultrafiltración 2-4 ml/min, ultrafiltración 2 880-5 760 ml/día.
CVVHD (Hemodiafiltración venovenosa continua), flujo de sangre 50-200 ml/min, flujo de dialisis 10-20 ml/min, flujo de ultrafiltración 8-12 ml/min, ultrafiltración 11 520- 17 280 ml/día.
Si interpretan estos datos verán que el SCUF y la CVVH no tienen dialisis, la técnica no la utiliza, la mayor ultrafiltración la da la CVVH, y este es el "río" al que me refería la semana pasada, y la CVVHDF balancea todas las técnica y utiliza todas.
Estos pues serán los parámetros con los que programaran a la maquina que van a utilizar.
Quiero entonces enfatizar la experiencia generada y las diferencias técnicas de la máquina que utilizamos:
TÉCNICA: SCUF (ultrafiltración lenta continua), flujo de sangre 50-100 ml/min, flujo de diálisis 0, flujo de ultrafiltración 2-5 ml/min, ultrafiltración total 2800-7200 ml/día.
CVVH (Hemofiltración venovenosa continua), flujo de sangre 50-200 ml/min, flujo de diálisis 0, flujo de ultrafiltración 8-25 ml/min, ultrafiltración 11 520-36 000 ml/día
CVVHD (Hemodiálisis venovenosa continua), flujo de sangre 50-200 ml/min, flujo de diálisis 10-20 ml/min, flujo de ultrafiltración 2-4 ml/min, ultrafiltración 2 880-5 760 ml/día.
CVVHD (Hemodiafiltración venovenosa continua), flujo de sangre 50-200 ml/min, flujo de dialisis 10-20 ml/min, flujo de ultrafiltración 8-12 ml/min, ultrafiltración 11 520- 17 280 ml/día.
Si interpretan estos datos verán que el SCUF y la CVVH no tienen dialisis, la técnica no la utiliza, la mayor ultrafiltración la da la CVVH, y este es el "río" al que me refería la semana pasada, y la CVVHDF balancea todas las técnica y utiliza todas.
Estos pues serán los parámetros con los que programaran a la maquina que van a utilizar.
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